Файл: Финансовые ресурсы фондов и ассоциаций (практические аспекты распределения финансовых ресурсов в фонде обязательного медицинского страхования).pdf

Выше упоминавшийся Федеральный закон № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»^[28] регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Страховые механизмы, являясь универсальными гарантами обеспечения различных видов рисков, активно используются в большинстве государств с рыночной экономикой и заимствованы российской практикой. Социальная сфера не является исключением. Не особенно длительная история развития страхования в современной России показывает, тем не менее, его значительный рост в начале 1990-х гг., что объясняется внедрением страховых инструментов в обеспечении социальных обязательств государства, в том числе введением обязательного медицинского страхования^[29].

Существенной проблемой на сегодняшний день является установление ФЗ № 326 административных барьеров допуска субъектов обязательного медицинского страхования на рынок страховых услуг. ФЗ № 326 впервые ввел заявительный (уведомительный) порядок включения медицинских организаций в систему ОМС. Медицинские организации включаются в Реестр медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, на основании заявления, носящего уведомительный характер, об участии в системе обязательного медицинского страхования, и территориальный фонд ОМС не вправе отказать медицинским организациям в приеме данного заявления.^[30] В отличие от предыдущего Закона Федеральный закон № 326-ФЗ не регулирует деятельность по организации добровольного медицинского страхования (ДМС). ДМС осуществляется в соответствии с требованиями ГК РФ и Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ» от 27 ноября 1992.

Одно из главных нововведений Закона № 326-ФЗ состоит в отмене условия заключения договора страхования между субъектами ОМС: страхователями и Федеральным и Территориальными фондами ОМС, - правовые отношения отныне вступают в силу закона. Другим нововведением, главным для застрахованных лиц, является в том, что у них расширяются права на:

• выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования;
• получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства. Благодаря новой системе (рис. 1.2.) застрахованные лица более не являются отчужденными от процесса принятия решения в системе ОМС.

ФФОМС

Страхователи

ТФОМС

Страховщики

ЛПУ

Застрахованные

ДО

ФФОМС

Страхователи

ТФОМС

Страховщики

ЛПУ

Застрахованные

ПОСЛЕ

Рисунок 2.1 - Схема процесса принятия решения в системе ОМС^[31]

Функции страховщиков (страховые медицинские организации, СМО) не заканчиваются лишь на выдаче полиса, а застрахованных - в получении полиса от СМО и услуг от ЛПУ. Страхователи в лице работодателей сейчас не решают вопрос, с какой страховой организацией заключить договор ОМС, какая организации будет обслуживать их сотрудников, это право перешло непосредственно к застрахованным.

Обязанностью СМО остается защита интересов застрахованных, иными словами они должны решить вопросы при поступлении обращений, застрахованных о неправильной организации работы ЛПУ, неудовлетворительном качестве медицинских услуг или невозможности получения бесплатной лекарственной помощи через проведение местных проверок и экспертиз. Если застрахованный не удовлетворен результатами работы своей СМО, он имеет право на замену СМО раз в год^[32].

Право на замену ЛПУ, к которой прикреплен застрахованный, также имеет место. С введением индивидуального выбора СМО и ЛПУ, скорее всего, увеличится эффективность деятельности системы ОМС, поскольку организации будут конкурировать за получение большего количества пациентов-клиентов, что означает для них больший поток денежных средств.

Напомним, что в связи с изменениями системы взаимодействия страховщиков, страхователей и застрахованных в системе ОМС изменилось и финансовое обеспечение ОМС. В соответствии с ч. 5 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС. Денежные средства предоставляются по заявке страховой медицинской организации, исходя из расчета количества застрахованных в данной организации лиц. Для решения проблемы приписок, которыми занималось большинство ЛПУ первичного звена с целью повышения размера финансирования, вместо системы оплаты за оказанные услуги была введена подушевая система финансирования.

В современном понимании подушевое финансирование в рамках медицинского страхования определяется как механизм оплаты, при котором поставщики медицинских услуг получают фиксированную сумму в месяц на застрахованного для возмещения затрат на оказание оговоренного перечня медицинских услуг в течение определённого времени и на определенных условиях. При недостатке средств по окончании отчетного периода ЛПУ предоставляют счет на размер недостатка средств, при избытке - он превращается в прибыль ЛПУ, при этом 10% экономии возвращается СМО. Суть подушевой системы состоит не только в устранении проблемы приписок, но и оздоровлении состояния здоровья населения. Поскольку первичное звено ЛПУ будет заинтересовано в меньшем количестве обращений, большего числа прикрепленных застрахованных, то они будут поощрять профилактические работы. Подушевая система также позволяет ЛПУ заранее планировать общий объем финансирования медицинской помощи, а страховщикам - сократить расходы на ведение дела.

Несмотря на все положительные изменения в системе, возникает вопрос рациональности наличия страховщиков в системе ОМС. Во- первых, наличие СМО увеличивает расходы ЛПУ на ведение дела. Согласно п. 132 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»^[33] медицинская организация и СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт, причем данные выводятся ЛПУ на каждого страховщика отдельно. В данном случае увеличиваются расходы на выявление страховщиком определенного застрахованного, а также расходы на оформление документации.

Во- вторых, наличие СМО порождает лишние расходы у территориальных фондов. Ежемесячно территориальные фонды направляют данные по подушевому финансированию в СМО для того, чтобы они произвели расчет с ЛПУ. Им также приходится работать с большим количеством документов относительно застрахованных, чтобы рассчитать предполагаемое финансирование. Весь процесс андеррайтинга возложен на территориальные фонды, а расчеты тарифов уже изначально были произведены фондами ОМС и Минздравом РФ. По сути СМО в системе ОМС распределяют денежные потоки из ТФОМС в ЛПУ за комиссионные, при этом не принимая на себя никакого риска. Контрольная функция их же сводится к слежению за качеством оформления медицинской документации, а точнее - это инструмент для изъятия части денег, заработанных ЛПУ, в виде штрафных санкций. Тем более с введением подушевой системы финансирования в большем выигрыше остается никто иной, как страховые компании, поскольку сокращаются их аквизиционные расходы, которые были итак изначально заложены в размер комиссии. Таким образом, ОМС становится абсолютно безубыточным бизнесом для СМО, более того работа в данной системе дает еще им доступ и связи к большому кругу ЛПУ, что позволит СМО расширить и свой продукт ДМС. Из-за столь привлекательного бизнеса на рынке страхования медицинских услуг идёт жёсткая конкурентная борьба.^[34]

Еще одним негативным моментом является неотлаженная система индивидуального выбора страховых организаций. В России существует низкий уровень информированности населения о страховых компаниях. Это приводит к тому, что застрахованные будут выбирать компании по принципу популярности, что на слуху. Такое действие непременно приведет к монополизации рынка, тем более с введением нового требования об увеличении уставного капитала СМО с 60 тыс. руб. до 120 тыс. руб. мелкие компании не имеют иного выхода, чем уйти с рынка. Таким образом, цель увеличения конкуренции на рынке страхования медицинских услуг будет не только не выполнена, а, наоборот, реформы приведут к сокращению количества игроков на рынке.

Не менее важной является проблема реализации права застрахованного гражданина на получения медицинской помощи в частной клинике. Согласно ФЗ № 326 застрахованному гражданину предоставлено тройное право выбора: страховой медицинской организации, медицинской организации и лечащего врача.

Впервые у застрахованного гражданина появилось право лечиться в коммерческих клиниках, однако данное право на практике реализовать достаточно сложно. Фактически право застрахованного гражданина, желающего получать медицинские услуги в частной клинике, нивелируется субъективным желанием руководства клиники участвовать в системе ОМС.

Решить данную проблему возможно только путем введения в ФЗ № 326 обязательной нормы оказания медицинской помощи застрахованным гражданам медицинскими учреждениями всех форм собственности, на основании выданной им лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Следующей видится проблема организации персонифицированного учета застрахованных граждан в сфере обязательного медицинского страхования. Связана она с отсутствием единого образца страхового полиса.

На сегодняшний день существует более 150 вариантов полисов обязательного медицинского страхования, не имеющих специальных степеней защиты^[35]. Идентифицировать застрахованного гражданина в едином электронном регистре невозможно по причине его отсутствия в медицинских учреждениях. На практике все это приводит к возникновению сомнений в подлинности документа и как следствие - отказу в оказании медицинской помощи, а, следовательно, нарушению прав застрахованного гражданина.

Одной из проблем в сфере реализации прав граждан на получение качественной медицинской помощи по системе страхования ОМС является сфера осуществления контроля качества оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи. Правовая коллизия заключается в том, что страховая медицинская организация для проведения контроля качества предоставления медицинской помощи заключает договор подряда с экспертами, включенными в реестр территориального фонда ОМС. Если после проведения экспертизы, вынесенный экспертом Акт обжалуется, проводится повторная экспертиза другим экспертом^[36].

В результате страховая медицинская организация должна заплатить трижды: эксперту за работу ненадлежащего качества; территориальному фонду ОМС - в виде штрафа за экспертную работу ненадлежащего качества, выполненную экспертом из реестра ТФОМС; застрахованному лицу, которое обратилось в страховую медицинскую организацию с жалобой на оказание медицинской помощи и оказалось обманутым экспертной работой ненадлежащего качества, выполненной экспертом из реестра ТФОМС в случае, если результаты экспертизы признаны другим экспертом из реестра ТФОМС, приглашенного ТФОМС, необоснованными.

Можно было бы заключить договор подряда с руководителем СМО и специально предупреждать эксперта о том, что если результаты его деятельности будут оспорены ТФОМС, то он возвращает страховой медицинской организации свой гонорар и выплачивает штраф, равный штрафу, выставленному ТФОМС к оплате СМО^[37]. В свою очередь, это может привести к тому, что ни один эксперт на таких условиях работать не станет.

На наш взгляд, выход из сложившегося правового конфликта видится в создании федеральной службы экспертного контроля, подчиняющейся Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, для осуществления контроля за работой экспертов, включенных в реестры ТФОМС.

Проблемы в сфере осуществления контроля качества оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи на этом не заканчиваются. Договором, заключаемым страховой медицинской организацией с медицинской организацией предусмотрены штрафные санкции за ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи, повлекшее нанесение вреда здоровью или причинившее смерть застрахованному лицу^[38].

Одновременно, к страховой медицинской организации, согласно договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, со стороны ТФОМС за нарушение деятельности СМО по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяется штраф в размере 10 % от суммы средств, перечисленных ТФОМС за период, в котором допущены нарушения, то есть в размере нескольких сот тысяч или миллионов рублей^[39].

Подобная практика является социально нерациональной, несправедливой и опасной, так как распределяет ответственность в системе ОМС без учета потенциального риска причинения вреда жизни и здоровью человека, возлагая основную ответственность на организации, не способные нанести указанный вред, что фактически стимулирует безнаказанность и никоим образом не препятствует росту дефектов качества медицинской помощи.