ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.03.2024
Просмотров: 20
Скачиваний: 0
АДАЧА №10
Больнзя 40 пет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели и контактные кровянистые выделения из половых путей. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое родов и девять искусственных абортов. Вторые роды закончились наложением полостных акушерских щипцов, осложнившихся разрывом шейки матки. После родов диагностированы цервицит, эрозия шейки матки, по поводу чего произведена диатермокоагуляция. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, гипертрофирована, деформирована вследствие послеродовых разрывов, наружный зев зияет, матка и придатки без патологических изменений, параметрии свободны. При расширенной кольпоскопии выявлена обширная зона трансформации с большим количеством открытых и закрытых желез, участком эктопии на передней губе, лейкоплакии на 12 часах.
Вопросы:
-
Какое дополнительное обследование требуется больной?
-
Какие патоморфологические изменения шейки матки возможны у данной больной?
-
Вероятные причины заболевания шейки матки у данной больной.
-
Какое лечение следует рекомендовать больной?
-
К фоновым заболеваниям шейки матки относят:
Решение.
-
методы иисл: расшир кольпоскопия, цитологич иссл соскобов с шм и шеечного канала; прицельная биопсия;
-
патоморф изм шм: гипер, паракератоз поверхностн клеток, многосл плоск эпителий, окантоз, лейкоцитарно- лимфоцитарная инфильтрация стромы лейкоплакия – ороговение плоского многослойного эпителия шм (гиперкератоз); при цитологич иссл в мазках больш кол-во безядерных клеток плоского эпителия, характ-но наруш проц ороговения, утолщ базального и парабазальн слоев эпителия, клеточный полиморфизм выражен слабо. Эктопия – хар-но налич цилиндрич эпителия на влагалищ части шм, при цитолог иссл соскоба обнаруж пролиферирующий цилиндрич и кубич эпителий, содерж в цитоплазме кл-к крупные и мелкие вакуоли, обнаруж мелкоклет инфильтрац воспалит-го хар-ра. При кольпоскопии – не окраш-ся в коричн цвет. Эрозия шм – уч-к со шм лишен покровного эпителия.
-
вероятн прич заб-ия шм у данной больной: травма в родах (разрывы), при абортах => деформац слиз об-ки шеечного канала; восполит заб-ия шм, нейроэндокринные наруш => эрозии.
-
леч: медикаментозн (деатермокоагуляц – сам груб, делается перед менстр; лазерокоагуляция – реэпителизация ч/з 10-21 день; криодеструкция – прижиг жидким азотом, полн реэпителиз ч/з 2 мес)- после этих методик необх обрабатывать струп (до того покане отпадет) марганцовкой, как струп отпадает обраб шм мазями – метилурациловая, актовегин, исключ полов жизни на вр леч и немедик-ое
-
фонов заболев шм: эндоцервикоз, псевдоэрозия, полип, папилома, простые формы лейкоплакии, гормон эктопия, травматич выворот, эрозия, субэпителиальн эндометриоз, эндоцервицит,.
Задача № 16
У больного М., 47 лет, 5 лет назад удален полностью желудок по поводу рака желудка. Последние годы отмечает похудание, боли в эпигастрии, поносы, отрыжку, жжение в языке, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, потерю веса, затруднение глотания пищи.
Объективно: кожа бледная с желтушным оттенком,язык ярко-красный, сосочки сглажены, отечны. При аускультации сердца выслушивается систолический шум с иррадиацией на основание сердца на верхушке, тахикардия, умеренная гепатомегалия.
ОАК: эритроциты - 2,1*1012/л, Hb - 80 г/л, ЦП - 0,7. Тромбоциты - 180*109/л, лейкоциты - 3,2*109/л, эозинофилы - 1%, п/я - 2%, с/я - 52%, лейкоциты - 45%, СОЭ - 25 мм/ч, ретикулоциты - 0,4%. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов.
Вопросы:
-
Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
-
В12-дефицитная анемия
-
Железодефицитная анемия
-
Гемолитическая анемия
-
Железоперераспределительная анемия
-
Апластическая анемия
-
Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
-
Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
-
Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
-
Составьте план лечения.
-
Проведите МСЭ.
-
предв – апластич анемия
-
Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
-
В12-дефицитная анемия: прич – аутоимун гастрит а, налич ф-ов риска, пожил возр. Геморагич с-м, жкт с-м (гастрит, лакиров язык, жжение в языке, затруднен глотание), с-м фолликулярного миелоза (р-во чув-ти, анемение в ногах), анемич с-м (бледность с желтушн оттенком, сниж эр, гемогл, цп в N, сниж ретикулоцитов, тромб, лейкоц, сдвиг вправо, полисегмениарность нейтроф, мегалоциты, мегалобласты, макроцитоз, мб тельца жали, кольца кебата), с-м гепатоспленомегалии. Б/х: повыш непрям битлир за счет гемолиза эр.
-
ЖДА: анемич с-м (анизо и пойкилоцитоз, сниж железа, гемогл, цп, ретикулоцитопения, сниж эр, бледностьс зеленоват оттенком), циркуляторно- гипоксич с-м, дисциркуляторн с-м (одышка, сердцебиен, перебои, тахикард, глухость тонов, сист шум на верх, сниж ад), жел-киш с-м ( аторфия сосочков языка – географич язык, дисфагия, с-мы атрогфич гастрита, извращ вкуса), сидеролпенич с-м (общ слабость, недомогание, изм кожи, волос, ногтей, повыш чув-ть языка, извращение вкуса, дистрофич изм поперечно –полосат мускулат).
-
Гемолитич анемия: гемолитич с-м (лимонножелтая желтуха, гепатоспленомег, атрофич язвы на голенях), гематологич с-м (нормозромн анемия, ретикулоуитоз до 50-60% ; в костном мозге – раздр красного ростка, макроцитоз), б/х: повыш неконъюгир билируб, повыш уробелина в моче, проба кумбса положит. Кровь : макроцитоз, уменьш диаметра эр, сниж осмотич рез-ти эр.
-
Железоперераспределит-ая анемия: обусл нар перемещ железа из депо в плазму и далее к эритрокариоцитам; встреч при инфекц восполит заб-ях, сепсисе, tbs, инфекц эндокардит итд; им умер гипохромн хар-р,цп сниж, гемогл сниж умер до 80, норм ур-нь сыворотч железа, сниж общ железосвяз спо-ти сыв-ки крови, ферритин повыш, в костн мозге сниж сидеробластов, призн восп-ия, сидеропенич с-м отсут, положит эфф от леч преп железа отсут
-
Апластич анемия: налич ф-ов риска (удален полн жел-ок), геморагич с-м (носов кт, гемораг на коже), токсикосептич с-м (пневм, пиелонефр, отиты, ангины), анемич с-м (бледность,сниж эр, лей, тр – панцитопения, нормохромн анемия, гранулоцитопения). В костн мозге – панмиелофтиз – заменение костн мозга жировым, резко повыш соэ.
-
-
см задачу
-
-
-
Билет № 5
У больного 58 лет 3 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 38,2°С. Лейкоцитов в крови—22х109/л.
I. Укажите наиболее вероятную причину перитонита:
1) Острый панкреатит;
2) Тромбоз мезентериальных сосудов;
3) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией в свободную брюшную полость;
4) Острый холецистит;
5) Острый аппендицит.
II. Укажите стадию перитонита.
III. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции?
IV. В чем состоит особенность оперативного вмешательства?
V. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде
I. Укажите наиболее вероятную причину перитонита:
5) Острый аппендицит.
II. Укажите стадию перитонита.
II стадия - токсическая
Развивается через 24-72 часа от начала заболевания. При этом местные проявления, такие как боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, выражены слабо Развивается нарушение сознания. мучительная рвота, не приносящая облегчение. Рвотные массы темно-бурые, с неприятным запахом. Резко снижено количество мочи вплоть до её отсутствия. Температура тела до 40 градусов, дыхание прерывистое, пульс частый, едва ощутимый.
III. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции?
Предоперационная подготовка (2-4 ч): общие гигиенические мероприятия, опорожнение желудка с помощью зонда и катетеризацией мочевого пузыря для контроля за почасовым диурезом, катетеризация 2-х вен. А так же:
– устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений. Это достигается инфузией изотонических полиионных растворов из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела в режиме гемодилюции. Завершается инфузионная терапия введением белковых и коллоидных препаратов.
- медикаментозная коррекция расстройств, обусловленных эндогенной интоксикацией и фоновыми заболеваниями, если к этому имеются показания. Метаболический ацидоз (при уровне стандартного гидрокарбоната плазмы ниже 15 ммоль/л и BE ниже 7 ммоль/л) устраняют внутривенным введением 5 % раствора гидрокарбоната натрия (5—7 мл/кг массы тела) и 10 % раствора хлорвда кальция (5 мл 10 % хлорида кальция на 50 мл 5 % гидрокарбоната натрия). При метаболическом алкалозе вводят диакарб с хлоридом калия.
- раннее (кооперационного) начало адекватной антибактериальной терапии. Антибиотики при перитоните начинают вводить еще до хирургического вмешательства и продолжают их введение в послеоперационном периоде. Для достижения быстрого и максимального эффекта антибиотики вводят внутривенно. (цефалоспорины 3-го поколения – цефоперазону – 1 г в/в через 12 ч; цефтазидим – 1-2 г в/в через 8-12 ч; или полусинтетические пенициллины, резистентные к пенициллиназе – Уназину (ампициллину+сульбактаму) – 3 г в/в через 6 ч или фторхинолоны – Таванику (левофлоксацину) – 0,5 г через 12 ч в сочетании с производными нитроимидазола – Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч.
При тяжелых формах - карбапенемов – Тиенама, Меронема или фторхинолонов –Авелокса или цефалоспоринов 4-го поколения – Максипима (цефепима) и др.
IV. В чем состоит особенность оперативного вмешательства?
Этапы: срединная лапаротомия, ривизия, устранение источника, санация, дренирование тонкой кишки и/или брюшной полости
V. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?
- Сепсис
-ОПН
- Гангрена кишечника
- Септический шок
-Кровотечение
- Нарушение свертывающей системы( ДВС)
-Смерть больного