Файл: Синдром острой бронхиальной обструкции у детей раннего возраста диагностика и принципы терапии.pdf

11
Гипоксия – наиболее важный симптом бронхиолита, РаО2 нередко снижается до 55-60 мм рт.ст., Ра СО2 часто снижено (гипервентиляция), что препятствует развитию ацидоза. Дыхательные расстройства при бронхиолите могут не сопровождаться учащением дыхания, ведущим является участие дыхательных мышц, выраженность втяжений надключичных областей, межреберий, мечевидного отростка грудины, инспираторные шумы или их отсутствие (немое легкое). Наиболее точно оценить тяжесть бронхиолита в начале заболеваний позволяет насыщение крови кислородом (сатурация SaО2) при дыхании атмосферным воздухом (14). Его определяют с помощью пульс- оксиметрии. SaО2 менее 95 % указывает на тяжелое течение бронхиолита и необходимость госпитализации в ОИТР (табл.7).
Таблица 7. Шкала прогноза тяжелого бронхиолита у детей грудного
возраста (6,14)
Признаки
Число
0 1
2
Возраст больного
> 3 мес
3 мес
-
Срок гестации к моменту рождения > 37 нед
34-36 нед
34 нед
Общее состояние
Удовлетвор. Средней тяжести
Тяжелое
Частота дыхания
60 в мин
60-69 в мин ≥ 70 в мин
SaО2
≥ 97 %
95-96 %
95 %
Ателектазы на рентгенограмме грудной клетки
Отсутствуют Имеются
-
Количество баллов 3 и более на 80 % прогнозирует тяжелое течение и требует интенсивного наблюдения и терапии.
При положительной динамике в первую очередь уменьшаются втяжения, полностью обструкция купируется на 10-14 день, но может появляться при беспокойстве до 3 недель.
Острый бронхиолит у новорожденных и особенно у недоношенных часто сопровождается эпизодами апноэ, причем остановка дыхания может предшествовать развитию других респираторных симптомов. В группу высокого риска смерти от апноэ входят младенцы с концептуальным возрастом менее 44 нед (6,11). Рентгенологически для бронхиолита характерно

12 вздутие легких, усиление сосудистого рисунка, могут определяться микроателектазы. Однако у 10-20 % больных изменений на рентгенограмме не выявляется (11,16),.
Сохранение дыхательных расстройств, мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов более двух недель на фоне нормализации температуры указывает на хронизацию процесса и развитие постинфекционного бронхиолита с облитерацией (2,10). Он развивается как осложнение тяжелых респираторно-вирусных инфекций, среди которых у больных первых двух лет жизни наиболее неблагоприятную роль играют респираторно-синцитиальная и аденовирусная инфекция (особенно 3, 7 и 21 типов), а у более старших детей – легионелезная и микоплазменная инфекции . Описаны случаи развития у больных с ВИЧ-инфекцией, как вариант течения инфекции, вызванной
Aspergillus fumigates (2,10,21).
Для облитерирующего бронхиолита характерны организация экссудата, пролиферация соединительной ткани в стенке мелких бронхов и бронхиол сужение их просвета и обструкция периферических дыхательных путей.
Нарушение проходимости этих отделов и распространение воспаления в дистальном направлении обуславливает вздутие легочной ткани, нарушение кровотока с развитием легочной гипертензии, деструкцию альвеолярных стенок и эмфизему. Воспаление распространяется и промаксимально на хрящевые бронхи, что способствует образованию бронхоэктазов (2,10).
В зависимости от распространенности процесса различают четыре варианта болезни: «тотальный» - синдром Маклеода (31 %), при котором облитерировано большинство бронхиол одного легкого, «очаговый» односторонний (55 %) и двусторонний (8 %), а также «долевой» (6 %) – с признаками облитерации в отдельных сегментах. Степень выраженности клинических симптомов при разных формах отличается. Обострение болезни возникает, как правило, на фоне ОРИ и проявляется нарастанием БОС.

13
Рентенологически при облитерирующем бронхиолите может отмечаться обеднение легочного сосудистого рисунка, вплоть до односторонней легочной
«сверхпрозрачности» (синдром Маклеода), при, как правило, уменьшенных размерах легкого, выявление у большинства больных «тотальным» и односторонним «очаговым» вариантами положительного симптома
«воздушной ловушки», при котором на выдохе сердце смещается в сторону здорового легкого, и усиливается различие прозрачности легких.
Характерны стойкие вентиляционные нарушения с преобладанием обструктивной формы (75 %), нарушена проходимость бронхов всех уровней.
Нарушение легочной перфузии – одна из основных характеристик облитерирующего бронхиолита. При пневмостинциграфии у всех больных отмечено 2-3-х кратное снижение легочного кровотока.
При допплеркардиографии более у половины детей с облитерирующим бронхиолитом выявлены признаки легочной гипертензии, а при эхокардиографии – морфометрические изменения правого желудочка в виде изолированной дилатации его полости (26 %) или в виде сочетания дилатации полости правого желудочка и гипертрофии миокарда свободной стенки правого желудочка, свидетельствующие о формирующемся или уже сформировавшемся хроническом легочном сердце. У половины детей эти изменения развиваются в течение первых трех-четырех лет заболевания. На
ЭКГ признаки хронического легочного сердца отмечены лишь у каждого шестого ребенка (2.10,17).

14
Список литературы
1. Аршба, С.К. Современные аспекты сочетанной патологии: бронхиальная астма и заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей
// Педиатрическая фармакология. 2008, т.5, № 4, с. 70-75.
2. Бойцова, Е.В. Новые методы диагностики хронического бронхиолита у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2001, № 3, с. 36-40.
3. Гриппи, М.А. Патофизиология легких, изд.2-е испр. // М.-С-Пб.: ЗАО
Издательство Бином, 2000, 344 с.
4. Дамианов, И. Секреты патологии перевод с англ. // М.: ООО
«Медицинское информационное агенство», 2006, с. 366-405.
5. Зосимов А.Н. Детская пульмонология. Принципы терапии // М.: Эксмо,
2008, 736 с. (Профессиональная медицина).
6. Овсянников, Д.Ю. Острый бронхиолит у детей. Вопросы практической педиатрии // 2010, т.5, № 2, с. 75-84.
7. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика
Пособие для врачей // М., 2002, 70 с.
8. Полин, Р.А., Дитмар М.Ф. Секреты педиатрии перевод с англ. // М.-С-Пб.: изд-во Бином – «Невский диалект», 1999, с. 709-747.
9. Практическая пульмонология детского возраста (справочник – 3-е изд.) под ред. Таточенко В.К.
10. Спичак, Т.В. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит у детей //
М.: Научный мир, 2005, 80 с.
11. Царькова, С.А. Современные аспекты диагностики и лечения острого бронхиолита у детей // Вопросы практической педиатрии, 2006, т.1, № 6, с.50-55.
12. Hall C.B. Respiratory Syncytial virus, what we know now. Contemp. Ptdiatr.,
1994, 10, p. 92-110.
13. Acute viral Bronchiolitis: to Treat or not to Treat – That Is the Question // The
Journal of pediatrics, 2007, 123, sept., p. 235-237.

15 14. Mallory M.D.,Shay D.K., Garrett J., Bordley W.C. Bronchiolitis management preferences and the influence of pulse eximetry and respiratory rate on the decision to admit/pediatrics, 2003, 111, p. 45-51.
15. Smyth R., Openshow P.M. Bronchiolitis // The Lancet, 2006, v. 368, july 22, p.312-322.
16. Swingler G.H., Hussey G.D., Swarenstein M. Randomised controlled trial of clinical after chest radiograph in ambulatory acute lower – respiratory infection in children // Lancet, 1998, 351, p. 404-408.
17. Wennergren G. Epidemiology of respiratory infection associated with wheezing in children // ERS Copenghagen 2005 congress. PG-S-pediatrics: respiratory infection in children, p. 5-31.
18. Zhang L., Mendoza-Sassi R.A., Wainwright C., Klassen T.P. Nebulized hypertonic salin solution for acute bronchiolitis in infants // The journal of pediatrics, 2007, sept., p. 266-270.