Файл: Основы анестезиологии.pdf

пления наркотического сна необходимый уровень анестезии поддержи- вают при концентрации 1–3 об.% вместе с кислородом.
Изофлюран — бесцветная,химически стабильная жидкость, с рез- ким эфирным запахом. Хорошо переносится пациентами, мягко и быстро вызывает состояние анестезии. Быстро угнетает фарингеальные и ларин- геальные рефлексы. Несмотря на то, что изофлюран способен раздражать верхние дыхательные пути, он является сильным бронходилататором.
Снижает артериальное давление, почечный кровоток, скорость клубочко- вой фильтрации и диурез. Может вызывать злокачественную гипертермию, сердечные аритмии. Применяют изофлюран (в сочетании с кислородом или с кислородом и закисью азота) с помощью специально калиброванно- го наркозного испарителя. Введение в наркоз начинают с концентрации
0,5 об.%, затем повышают ее до 2–3 об.%. Поддержание анестезии осуще- ствляется при концентрации 0,5–1,5 об.%.
Десфлюран — структура десфлюрана напоминает таковую изофлю- рана. Высокое давление насыщенного пара, сверхкороткая продолжи- тельность действия и средняя мощность — отличительные свойства дес- флюрана. Раздражает верхние дыхательные пути, является провоцирую- щим фактором злокачественной гипертермии, нарушений ритма сердца и гипотонии. После проведения индукции анестезии другими анестетика- ми и интубации трахеи десфлюран может быть использован для поддер- жания анестезии как моноанестетик или в комбинации с закисью азота в концентрации 5,2–10 об.% с помощью специального десфлюранового испарителя.
Севофлюран — галогенизированный фторсодержащий эфир, бес- цветный, не содержит добавок или стабилизаторов, химически стабиль- ный. Отсутствие резкого запаха и быстрая индукция делают севофлюран ингаляционным анестетиком, идеально подходящим для индукции анестезии. Севофлюран — триггер для возникновения злокачественной гипертермии, вызывает дозозависимую депрессию миокарда. Не влияет на чувствительность миокарда к экзогенным катехоламинам. Вызывает депрессию дыхания и устраняет бронхоспазм. В основном севофлюран из организма удаляется через легкие. Хирургическая стадия анестезии обычно достигается при концентрации 0,5–3,0 об.% без или в сочетании с закисью азота. Могут быть использованы различные контуры.
Исторический интерес представляют такие жидкие летучие ингаля- ционные анестетики, как хлороформ (трихлорметан), хлорэтил, трихло-
рэтилен (трилен), метоксифлуран (пентран, ингалан), которые в связи с высокой токсичностью в современной клинической анестезиологии не используются.
13

Аппаратура для ингаляционного наркоза
Наркозный аппарат — прибор, с помощью которого обеспечиваются: а) дозированная подача в дыхательные пути газообразных и жидких летучих анестетиков, кислорода или воздуха; б) поддержание необходимой влажности и температуры вдыхаемой газонаркотической смеси; в) удаление из дыхательных путей выдыхаемой смеси; г) элиминация углекислого газа из выдыхаемой смеси; д) вспомогательная или искусственная вентиляция легких.
Наркозные аппараты состоят из четырех основных блоков:
1) блок высокого давления;
2) блок испарителей для жидких анестетиков и блок дозиметров для газообразных анестетиков, кислорода и воздуха;
3) блок дыхательного контура, обеспечивающего циркуляцию газо- наркотической смеси;
4) блок адсорбера.
Блок высокого давления включает в себя емкости для кислорода и газообразных анестетиков (баллоны с редукторами). Емкости для ки- слорода и газообразных анестетиков представляют литые металлические сосуды — баллоны, рассчитанные на высокое давление. С целью безопас- ности в Республике Беларусь баллоны с кислородом окрашены в голубой цвет, баллоны с закисью азота — в серый цвет. Каждый баллон должен иметь редуктор — устройство для снижения и поддержания давления истекающего из баллона газа на постоянном, безопасном уровне (кисло- род находится в баллоне под давлением 150 атм, закись азота — 51 атм).
Редукторы позволяют регулировать выходное давление от 1 до 4 атм.
Блок испарителей для жидких анестетиков и блок дозиметров
для газообразных анестетиков, кислорода и воздуха. Испарители пред- назначены для превращения жидких общих анестетиков, обладающих вы- сокой летучестью, в пар и дозированного поступления его в дыхательный контур. Дозиметры служат для регулирования и измерения потока газо- образных общих анестетиков, поступающих в дыхательный контур.
Дыхательный контур включает в себя гофрированные шланги, ды- хательные клапаны, дыхательный мешок, маску, эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Данный блок позволяет осуществлять подачу в дыхательные пути газообразных и жидких летучих анестетиков, кисло- рода или воздуха, удаление из дыхательных путей выдыхаемой смеси.
14

Виды дыхательного контура
В зависимости от источника поступления вдыхаемой смеси, от того, куда направлен вдыхаемый газ, а также от схемы движения газонаркоти- ческой смеси различают несколько дыхательных контуров: открытый, полуоткрытый, закрытый и полузакрытый.
При открытом контуре вдох и выдох осуществляются из атмосферы и в атмосферу. Во время вдоха поток воздуха захватывает пары анестети- ка, которые поступают в дыхательные пути. В настоящее время этот ме- тод применяется крайне редко, хотя имеет свои преимущества: простота, минимальное сопротивление дыханию, отсутствие мертвопространствен- ного эффекта. Недостатки: невозможность точного дозирования общего ингаляционного анестетика и проведения ИВЛ, недостаточная оксигена- ция, загрязнение операционной парами анестетика.
При полуоткрытом контуре газонаркотическая смесь поступает в дыхательные пути из баллонов, проходя через дозиметры и испарители, а выдох осуществляется в атмосферу. Преимущества: точное дозирование анестетика, возможность проведения ИВЛ. Недостатки: избыточная поте- ря тепла и влаги, относительно большое мертвое пространство, неэконом- ное применение общих ингаляционных анестетиков.
При закрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, и вся выдыхаемая смесь возвращается в аппарат.
При полузакрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, а часть выдыхаемой смеси выбрасывается в атмосферу. Преимущества: экономия анестетиков и кислорода, незначительные потери тепла и влаги, небольшое сопротивление дыханию, меньшая загрязненность атмосферы операционной. Недостатки: возможность передозировки анестетика и ги- перкапнии, необходимость контроля вдыхаемой и выдыхаемой концен- трации анестетиков, мониторинг газов вдыхаемой и выдыхаемой смеси, проблема дезинфекции наркозного аппарата, необходимость использова- ния адсорбера — устройства для поглощения избытка углекислого газа.
В качестве химического поглотителя углекислого газа используется натронная известь.
Способы проведения ингаляционного наркоза
Ингаляционный наркоз можно проводить простой маской, аппарат- но-масочным, эндотрахеальным и трахеостомическим способами.
Масочная общая анестезия открытым способом с помощью простых
масок (Эсмарха, Ванкувера, Шиммельбуша) применяется редко, несмотря на простоту, поскольку при ней невозможны точная дозировка анестети- ка, применение газообразных средств, трудно предупредить развитие
15

гипоксемии, гиперкапнии и осложнений в связи с аспирацией слюны, слизи, рвотных масс в дыхательные пути. Кроме этого, резко загрязняется операционная общими ингаляционными анестетиками со всеми выте- кающими из этого последствиями (неадекватность анестезиологической и хирургической бригад, канцерогенное и мутагенное действие).
Аппаратный способ масочной общей анестезии позволяет дозиро- вать ингаляционный анестетик, применять кислород, газообразные общие ингаляционные анестетики, химический поглотитель углекислоты, ис- пользовать различные дыхательные контуры, уменьшать влаго- и тепло- отдачу, проводить вспомогательную и искусственную вентиляцию лег- ких. Однако при этом способе необходимо постоянно обеспечивать про- ходимость дыхательных путей и герметичность ротоносовой маски; труд- но предупредить аспирацию желудочного содержимого в дыхательные пути. Масочная общая анестезия показана при малотравматичных опера- циях, не требующих релаксации мышц и проведения ИВЛ, при анатомо- топографических аномалиях ротовой полости и дыхательных путей, за- трудняющих интубацию трахеи, при необходимости выполнения опера- ций или манипуляций в примитивных условиях.
Эндотрахеальный способ общей анестезии в настоящее время яв- ляется основным в большинстве разделов хирургии. Это связано со сле- дующими его преимуществами:
1) обеспечением свободной проходимости дыхательных путей неза- висимо от операционного положения больного, возможностью система- тической аспирации слизистого отделяемого бронхов и патологического секрета из дыхательных путей, надежной изоляцией желудочно-кишеч- ного тракта больного от дыхательных путей, что предупреждает в ходе анестезии и операции аспирацию, с развитием тяжелых повреждений ды- хательных путей, агрессивным желудочным содержимым (синдром Мен- дельсона);
2) оптимальными условиями для проведения ИВЛ, уменьшением мертвого пространства, что обеспечивает при стабильной гемодинамике адекватный газообмен, транспорт кислорода и его утилизацию органами и тканями больного;
3) применением мышечных релаксантов, позволяющих оперировать больного в условиях полного обездвижения и поверхностной анестезии, что в большинстве случаев исключает токсический эффект анестетиков. К недостаткам эндотрахеального способа можно отнести его относительную сложность.
Данный метод показан во всех сложных ситуациях. Абсолютных противопоказаний к эндотрахеальному наркозу нет. Относительные: за- болевание глотки, гортани, трахеи (острые воспалительные, онкологиче- ские).
16

В последние годы предложена и внедрена в клиническую практику специальная ларингеальная маска, позволяющая избежать эндотрахеаль- ной интубации, а следовательно, и осложнений, связанных с травматиза- цией дыхательных путей. Маска представляет собой модификацию эн- дотрахеальной трубки с манжетой на дистальном конце. При раздувании последней происходит обтурация ротоглотки и входа в пищевод, изоли- руется вход в трахею.
После окончания операции и восстановления адекватного самостоя- тельного дыхания и мышечного тонуса следует санировать бронхиальное дерево (произвести аспирацию слизи из трахеобронхиального дерева) и больного экстубировать (извлечь трубку из трахеи). Перед экстубацией манжету эндотрахеальной трубки следует опорожнить. В случаях боль- шой травматичной операции и у ослабленных больных возможно прове- дение продленной ИВЛ в палате отделения реанимации и интенсивной терапии.
Как разновидность эндотрахеальной анестезии проводится