Лечение.

Диета:

• 
  в период обострения - №1
  
• 
  с наступлением ремиссии - №15 или №2 (при пониженной желудочной секреции)
  

Фармакотерапия:

• 
  при гастрите В – схемы эррадикационной терапии
  

−     3х-компонентная (в течении 7-10 дней кларитромицин 0,5г 2р/д+амоксициллин 1г 2р/д+ИПП 2р/д)

−     через месяц при положительном уреазном дыхательном тесте или стул-тесте 4х-компонетная терапия в течении 10-14 дней (тетрациклин 0,5г 4р/д+метронидозол 0,5г 3р/д+соли висмута - Де-Нол 240мг 2р/д+ИПП 2р/д) с последующим уреазным дыхательным тестом или стул-тестом через месяц после окончания лечения

1. 
   При гастрите А – глюкокортикоидные препараты (преднизолон, метипред и др.)
   
2. 
   ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) – при сохраненной и повышенной желудочной секреции
   
3. 
   Корректоры моторных нарушений (миотропные спазмолитики, М-холинолитики или прокинетики при дуодено-гастральном рефлюксе)
   
4. 
   Антиоксиданты (АЕвит, облепиховое масло, вит. Е и др.)
   
5. 
   Цитопротекторы (Смекта, соли висмута, сукральфат, антациды в гелеобразной форме – Альмагель, Маалокс, Фосфалюгель и др.)
   
6. 
   При сниженной желудочной секреции
   

  - стимуляторы желудочной секреции (Плантаглюцид, Лимонтар, Глюканат кальция)

  - заместительная терапия (Бетацид, Ацидин-пепсин, Дигестин, Абомин, Панзинорм и др.)

1. 
   Противовоспалительные (отвар цветов ромашки, мяты, тысячелистника, зверобоя, трилистника и др.)
   

Профилактические мероприятия включают:

Лечебное питание, отказ от курения, употребления алкоголя, при необходимости — трудоустройство (переход на работу без ночных смен, не связанную с частыми и длительными командировками, чрезмерной физической и психической нагрузкой), поливитаминотерапия, физиотерапия, ЛФК, периодический прием лекарственных препаратов (викалин, альмагель, фосфолюгель, гастрофарм, платифиллин, метацин, гастроцепин, по показаниям — антихеликобактерный препарат де-нол).

Прогноз при хроническом гастрите в отношении жизни благоприятный. У больных с атрофическим гастритом и участками кишечной метаплазии в слизистой, с наличием полипов прогноз ухуд­шается вследствие возможного развития рака желудка.

Пептическая язва желудка и 12-перстной кишки

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь представляет собой распространенное заболевание, которым страдает 10-15% взрослого населения. Чаще болеют мужчины в возрасте до 50 лет. В государствах Восточной Европы 90% пептических язв ассоциированные с Нр инфекцией. При неправильном лечении (при отсутствии этиотропного антихеликобактерного лечения) язвенная болезнь характеризуется высоким уровнем возникновения рецидивов (60-80% в течение 1 года) и осложнений (у 15-20% больных).

---

 Определение.

1)                 Пептическая язва - дефект слизистой оболочки (СО), что выходит за ее пределы (в подслизистую основу, мышечную оболочку, или тот, который проходит через всю стенку желудка или 12-перстной кишки), который возникает вследствие дисбаланса факторов «агрессии » и «защиты» в СО гастродуоденальной зоны. В отличие от язв, эрозии представляют собой лишь поверхностные повреждения только СО и не выходят за ее пределы.

2)                 Язвенная болезнь - Пептические язвы, индуцированные инфекцией H.pylori (Нр).

Этиология и патогенез.

Общепризнанно, что доброкачественные пептические язвы возникают вследствие несоответствия факторов «агрессии» и «защиты» СО. Как правило, при локализации язвы в 12 перстной кишке преобладают факторы «агрессии», основными из которых являются кислотно-пептический фактор и инфекция H.pylori (Нр). При локализации язвы в желудке, как правило, в первую очередь снижены факторы «защиты» (слизисто-иммунный барьер, простагландины, иммунные факторы защиты, кровоток и т.д.). На часть Нр-инфекции и НПВП вообще приходится не менее 95% от всех пептических язв. К редким причинам язв относятся стрессовые воздействия, ожоги, гиперкальциемия, повреждение задней черепной ямки, синдром Золлингера-Эллисона, системный мастоцитоз и др.

Факторы защиты

• 
  слизистый бикарбонатный барьер желудка и ДПК
  
• 
  физиологическая регенерация слизистой желудка и ДПК
  
• 
  местное кровоснабжение слизистой желудка и ДПК
  
• 
  Дуоденальный тормозной механизм желудочной секреции
  

Факторы агрессии

• 
  кислотно-пептический фактор
  
• 
  Контаменация злобного хеликобактера пилори
  
• 
  гипертонус n.vagus
  
• 
  гипергастринемия
  
• 
  гастродуоденальная моторика
  
• 
  активация процессов перекисного окисления липидов
  

Среди атипичных причин возникновения пептических язв рассматривают цирроз печени с портальной гипертензией, печеночную недостаточность, болезнь Крона, лимфому, лейомиому, целиакию, пенетрирующую опухоль поджелудочной железы, другие инфекции (сифилис, туберкулез, цитомегаловирус, H.heilmanii, вирус простого герпеса, ВИЧ-инфекция , Gastrospirillium hominis) и др. (таблица 1).

Таблица 1. Основные причины пептических язв.

1. Нр-инфекция (язвенная болезнь; Нр-индуцированные язвы, вызванные вирулентными штаммами СаgА и VacA - около 95% всех дуоденальных язв и 80-85% от всех язв желудка. 2. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Аспирин, индометацин и т.д., а также другие медикаменты с ульцерогенным эффектом (кортикостероиды и т.д.) - около 5% дуоденальных и до 30% желудочных язв; 3. Редкие состояния с патологической гиперсекрецией: симптоматические язвы при гастриноме (синдром Золлингера-Эллисона), гиперкальциемия, мастоцитоз, идиопатические гиперсекреторные состояния и т.п.); 4. Комбинация различных факторов (при стрессах, органических повреждениях головного мозга, циррозах печени, сердечной и почечной недостаточности и т.д..) 5. Cмешанная этиологий я ​​(например, НПВП + Нр)

---

 

Классификация.

МКБ-10:

К25: Язва желудка

К26: Язва 12-перстной кишки

К 27: Пептическая язва неуточненной локализации

К 28: Гастроеюнальная язва

Таблица 2. Клиническая классификация пептических язв.

По этиологии

Нр-позитивные (в государствах Восточной Европы - до 90%) Нр-негативные: Медикаментозные (в первую очередь, вызваны аспирином и др. НПВП) Симптоматические (при синдроме Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозе, повреждениях головного мозга, мастоцитоз, стрессовые и др.) Смешанные (при наличии нескольких причин)

По локализации

Язвы желудка Язвы 12-перстной кишки

По количеству язв

Одиночные Множественные

По размеру (диаметру язв)

Малые (до 0,5 см) Средние (0,5 1 см) Большие (более 1 см) Гигантские (более 3 см для желудка и 2 см для 12-перстной кишки)

По уровню желудочной секреции

С повышенной секрецией С нормальной секрецией С пониженной секрецией

По стадии (фазе) заболевания:

Обострения (активная фаза) Ремиссии (неактивная фаза)

По наличию осложнений

Кровотечение Перфорация Пенетрация Стеноз Малигнизация

Клиника.

• 
  Боль в эпигастрии с возможной иррадиацией (в спину, сердце, левое подреберье и др.)
  
• 
  Локальность боли
  
• 
  Появление боли при локализации язвы в теле и кардиальном отделе желудка вскоре после еды (через 15-20 минут)
  
• 
  Появление боли при локализации язвы в антральном отделе желудка или в ДПК через 1-1,5 часа после еды (натощак и в ночное время) и ослабление вскоре после еды
  
• 
  Тошнота и рвота на высоте боли, приносящая облегчение
  
• 
  Локальная резистентность и болезненность при поверхностной пальпации в эпигастрии
  
• 
  Положительный симптом Менделя (поколачивание одним пальцем в зоне болезненности)
  
• 
  При глубокой пальпации у худых субъектов – болезненность пилородуоденального отдела в виде валика
  

---

Диагностика.

Характерные симптомы: боль в эпигастрии, которая при дуоденальных и пилорических язвах описывается как «голодная» (ночная). Ранние боли (через 30-60 минут после еды) более характерны для проксимальных язв желудка. Рвота кислым желудочным содержимым на высоте боли, приносит облегчение. В 40-50% случаев может наблюдаться несовпадение клинических симптомов язвенной болезни и наличии язвенного дефекта, его величины, глубины и расположения. Это особенно опасно при наличии так называемых «немых» язв, нередко сразу проявляются осложнениями.

При расспросе пациента необходимо выяснить:

1. Наличие рецидивов и / или осложнений язвенной болезни в прошлом.

2. Прием НПВП и других лекарств с ульцерогенным эффектом.

3. Наличие язвенной болезни у родственников 1-й линии.

Физикальные данные:

1. Пальпация - невыраженная локальная боль в эпигастрии.

2. Положительный симптом Менделя (болезненность при постукивании в эпигастрии).

Лабораторные и инструментальные исследования:

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - «золотой стандарт» диагностики - проводится во всех случаях для верификации диагноза.

2. Биопсия СО для проведения экспресс-диагностики Нр-инфекции и / или морфологическое исследование СО - для диагностики атрофии, дисплазии или неоплазии, исключение редких и атипичных причин изъязвления СО

3. Тестирование на наличие инфекции H.pylori - обязательное у каждого больного с язвенной болезнью одним из методов (гистология, быстрый уреазный тест, культура, серология, ПЦР, 13С-уреазный дыхательный тест, иммуноферментные определения Hp в кале).

4. Рентгенологическое исследование желудка - при наличии ЭГДС в настоящее время почти полностью потеряло свое значение и используется в основном, при подозрении на наличие осложнений, в первую очередь, при стенозе пилорического отдела желудка.

5. Исследование секреторной функции желудка - имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения. Основной метод оценки кислотообразования - интрагастральная рН-метрия (может проводиться как в виде экспресс-метода, так и в виде многочасового или суточного мониторирования которое позволяет оценить особенности выделения кислоты в желудок, а также эффективность различных кислотоснижающих препаратов).

Осложнения пептических язв.

1. Кровотечение (рвота с примесью алой крови в рвотных массах или в виде кофейной гущи, симптомы острой кровопотери) - 10-15% случаев

---

2. Перфорация («кинжальная» боль в эпигастрии со следующими симптомами пневмоперитонеума и перитонита) - 6-20% случаев

3. Пенетрация (изменение типичного язвенного ритма боли, его устойчивость к лечению проводимой появление иррадиации) - 10-15% случаев

4. Стеноз привратника и / или 12-перстной кишки (появление и нарастание рвоты съеденной накануне пищей по мере декомпенсации стеноза, отрыжка тухлым, снижение массы тела) - 6-15% случаев

5. Малигнизация (на данный момент данные о малигнизации как о типичном осложнении язвы желудка пересмотрены) - 1-2% случаев язвы желудка.

NB! При первом обнаружении язвы в желудке принципиальное значение имеет тщательная морфологическая верификация диагноза для исключения первично-язвенной формы рака желудка.

Дифференциальная диагностика.

Наиболее актуальным является проведение дифференциального диагноза между доброкачественной язвой желудка и первично-язвенной форме рака желудка. При локализации язвы в желудке до лечения необходимо провести множественную биопсию из краев язвы, для исключения первичной язвенно-инфильтративной формы рака желудка (при малейших сомнениях - неоднократная повторная биопсия). В конце дифференциальная диагностика проводится, в основном, между язвенной болезнью (Нр-положительными пептическими язвами), медикаментозными и симптоматическими язвами. Диагностические критерии синдрома Золлингера-Эллисона приведены в таблице 3.

Таблица 3. Характерные диагностические признаки синдрома Золлингера-Эллисона

Множественные язвы с постоянным рецидивированием и осложнениями Атипичная локализация Диарея, плохо контролируется Гипергастринемия Положительный секретиновый тест Резко выраженная базальная кислотная гиперпродукция Выявление опухоли при УЗИ, КТ, ЯМР, сцинтиграфии с меченым соматостатином

Лечение.

Кардинальная цель - излечение больного путем проведения этиологического лечения и удаления основной причины (в первую очередь - Нр-инфекции), а также:

• 
  Быстрое устранение симптомов заболевания
  
• 
  Достижения рубцевания язвы
  
• 
  Предупреждение развития рецидивов и осложнений
  

---

Смотрите также файлы

• Python тілінде программалау.doc

• Субстанционная концепция.docx

• Цель образовательной и воспитательной деятельности в сфере экологии это становление начал экологической культуры у детей развитие экологического сознания, мышления и экологической культуры у взрослых, их воспитывающих.doc

• Загрузите результат Индивидуального практического задания. 45 баллов, слушатель Краснова Ольга Юрьевна Преподаватель Веселко Елизавета Владимировна.docx

• 1. Основными признаками отчетности кредитных организаций, представляемой Банку России в рамках надзора, считаются.pdf