Файл: Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря.pdf

94
Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
95
Гострі кишкові інфекції (інфекційний гастроентерит) у дітей
* Чотирьохточкові вагові знаки.
Оцінка за 4-бальною шкалою: ≥ 2 клінічних ознак (4 pt) ≥ 5% зміни маси тіла; ≥
3 клінічних ознак (4 pt) ≥ 10% зміни маси тіла.
Оцінка за 10-бальною шкалою (всі ознаки/симптоми): ≥ 3 клінічних ознак ≥ 5% зміни маси тіла; ≥ 7 клінічних ознак ≥ 10% зміни маси тіла.
From Pringle et al., 2011.
Додаткові критерії оцінки ступеня тяжкості дегідратації у дітей з ГГЕ
Параметри
Ступінь дегідратації
мінімальна середня важка
Час наповнення капілярів, сек.
Нормальний
3–4
Понад 4
Час розправлення шкір- ної зморшки, сек.
Нормальний
1–2
Понад 2
Дихання
Нормальне
Тахіпное
Глибоке чи поверхове
Основним стартовим напрямком лікування хворих з діареєю без урахування етіології захворювання є регідратація. Оральна регідратація – це ефективний метод терапії всіх пацієнтів з ГГЕ.
Основні рекомендації щодо проведення оральної регідратації:
– оральна регідратація проводиться низькоосмолярними розчинами для оральної регідратації (50/60 ммоль/л натрію) і повинна використовуватися в якості першої лінії терапії дітей з ГГЕ;
– якщо проведення оральної регідратації неможливе, то її слід проводити з допомогою зонду, що є настільки ж ефективним;
– ранній початок оральної регідратації зменшує необхідність проведення вну- трішньовенної інфузійної терапії;
– можливе додавання ароматичних речовин або меду в розчин для оральної регідратації, проте даних для цієї рекомендації недостатньо.
Якщо у дитини з діареєю відсутні ознаки зневоднення, то основною метою регідратаційної терапії є її профілактика. Для цього вже з перших годин захворю- вання дитині дають пити підвищену кількість рідини: дітям молодш 2 років – по
50–100 мл після кожного випорожнення; дітям від 2 до 10 років – по 100–200 мл після кожного випорожнення; дітям старшим 10 років – стільки рідини, скільки вони бажають випити. Для профілактики зневоднення у дітей з ГКІ рекоменду- ються такі рідини:
- глюкозо-сольові розчини для оральної регідратації;
- підсолені овочеві відвари або підсолений рисовий відвар (рекомендується 3 г солі на літр розчину);
- підсолений курячий бульйон (рекомендується 3 г солі на літр розчину);
- неміцний чай без цукру (краще зелений);
- відвар з сухофруктів.
При наявності ознак зневоднення оральну регідратацію проводять глюко- зо-сольовими розчинами для оральної регідратації.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ оптимальним складом розчинів для оральної регідратації є розчини такого складу:
– натрій – 60–75 мМ/л (2,5 г/л);
– калій – 20 мМ/л (1,5 г/л);
– бікарбонати (цитрат натрію) – 10 мМ/л (2,9 г/л);
– глюкоза – 75 мМ/л (13,5 г/л);
– осмолярність – 245–250 мосМ/л.
Методика проведення оральної регідратації при наявності ознак зневод-
нення. Кількість необхідної рідини при зневодненні розраховується залежно від його вираженості. При легкому ступені дегідратації регідратація проводиться в амбулаторних умовах. Вона проводиться у два етапи:
балів від 1 до 4 відповідає легкому ступеню, 5–8 балів – дегідратацію середнього та тяжкого ступенів тяжкості.
Шкала клінічних проявів дегідратації (CDS) для дітей
Бали
0 1
2
Зовнішній
вигляд
Нормальний Спрага, занепокоєння або млявість з дратівливостю при дотику
Сонливість, холодні або спіт- нілі кінцівки ± коматозний стан
Очі
Нормальні
Дещо запалі
Сильно запалі
Слизові
Вологі
Липкі
Сухі
Сльози
Без змін
Мало
Відсутні
Тяжкість захворювання рекомендується оцінювати за модифікованою шкалою
Vesikari, де легка ступінь тяжкості відповідає 0–8 балам, середня ступінь – від 9 до
11 балів, а сума більше 11 балів відповідає тяжкому ступеню тяжкості.
Модифікована шкала Vesikari
Бали
0 1
2 3
Тривалість діареї, год.
0 1–96 97–120
>121
Найбільша частота випорожнень на добу
4–5
>6
Тривалість блювання, год.
0 1–24 25–48
>49
Найбільша частота блювоти на добу
0 1
2–4
>5
Максимальна температура
37,0 °C
37,1–
38,4 °C
38,5–
38,9 °C
>39,0 °C
Рівень надання подальшої допомоги
0
-
Первинна допомога
Реанімація
Вид терапії
Не потрібна в/в інфузія госпіталі- зація
-
Шкала дегідратації за 10 і 4 точками Гореліка
для дітей у віці від 1 місяця до 5 років
Характеристика
Відсутнє або
мінімальне
зневоднення
Помірне
зневоднення
Важка
дегідратація
Загальний вигляд
Немовлята
Спрага, тривога, занепокоєння
Летаргія або сон- ливість
Пересувається важко, лихоманка, ціаноз
Старші діти
Спрага, тривога, занепокоєння
Тривожність, запамо- рочення
Озлоблення, лихо- манка, ціаноз
Капілярне наповнення
Нормальне
Тривале або міні- мальне
Дуже тривале
Сльози
Є
Відсутні
Відсутні
Слизові оболонки*
Вологі
Сухі
Дуже сухі
Очі*
Нормальні
Запалі
Глибоко запалі
Дихання*
Нормальне
Глибоке
Глибоке і швидке
Пульс*
Нормальний
Слабкий,
ниткоподібний
Слабкий або невід- чутний
Еластичність шкіри
Негайне розглад- ження
Повільне розгладження
Повільне розглад- ження >2 сек.
Частота серцевих скорочень
Нормальна
Тахікардія
Тахікардія
Діурез
Нормальний
Знижений
Відсутній протягом багатьох годин

96
Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
97
Гострі кишкові інфекції (інфекційний гастроентерит) у дітей
– протиблювотні препарати в амбулаторних умовах використовувати не реко- мендується;
– лоперамід не рекомендується в лікуванні ГГЕ у дітей;
– вісмуту субсаліцилат не рекомендується у дітей з ГГЕ;
– ентеросорбенти на основі активованого вугілля не рекомендуються викори- стовувати при лікуванні ГГЕ;
– пробіотики можуть бути застосовані в якості активної терапії (на сьогодні доведена ефективність при ГГЕ у дітей пробіотичних штамів S. boulardii
І 745 та L. GG);
– в якості антидіарейного засобу при ГГЕ може бути застосований антисекре- торний препарат рацекадотрил, він зменшує надмірну секрецію слизової кишеч- ника і збільшує абсорбцію. Найбільша ефективність його застосування у перші
48 годин від початку діареї. Рацекадотрил є інгібітором ферменту енкефалінази вивільняє енкефаліни, що призводить до значного зменшення секреції в кишеч- нику. Залучення рацекадотрилу до комплексу лікування секреторних діарей значно підвищує ефективність регідратаційної терапії і прискорює одужання пацієнтів.
Рекомендації щодо призначення антибактеріальної терапії (ESPGHAN (2014):
– септицемія;
– гемоколіт;
– діти до 6 міс. з верифікованою сальмонельозною інфекцією та з підозрою на неї
– холера з вираженою дегідратацією;
– позакишкові інфекції;
– мальнутриція/імуносупресія;
– clostridium difficile – псевдомембранозний коліт.
Рекомендації щодо антибіотикотерапії найбільш поширених діарей
у дітей (ESPGHAN (2014)
Патоген
Препарат вибору
(добова доза)
Альтернативний препарат
(добова доза)
Shigella
Азитроміцин (10–12 мг/кг 1-й день, 2–5 день – 6–5 мг/кг)
Цефтріаксон 50 мг/кг 2–5 днів
Цефіксим 8 мг/кг
Ципрофлоксацин 20–30 мг/кг
ТМР/SMX 8 мг/кг за ТМР або
Ампіцилін 100 мг/кг або
Налідиксова кислота 55 мг/кг 5 днів
Salmonella Цефтріаксон 50–100 мг/кг 2–5 днів
Азитроміцин 10 мг/кг 3 дні
Ципрофлоксацин 20–30 мг/кг
ТМР/SMX 8 мг/кг за ТМР 5 днів
Esherichia coli
Азитроміцин 10 мг/кг 3 дні
Цефіксим 8 мг/кг
Ципрофлоксацин 20–30 мг/кг
ТМР/SMX 8 мг/кг за ТМР 5 днів
В амбулаторних умовах призначають антибіотики через рот.
1 етап: в перші 4–6 годин проводиться ліквідація водно-сольового дефіциту, що виник під час хвороби. На цьому етапі регідратації необхідно використовува- ти спеціальні розчини для оральної регідратації. Їжу, за винятком грудного моло- ка, протягом початкового періоду регідратації давати не слід.
Розрахунок рідини для оральної регідратації
при легкому ступені ексикозу на першому етапі
Маса тіла, кг
Необхідна кількість рідини, мл
5 250 10 500 15 750 20 1000 25 1250
Орієнтовна кількість рідини на початковому етапі регідратації може бути 15 мл/кг/1 година або 60 мл/кг/4 год (ESPGHAN (2016)).
При проведенні оральної регідратації в амбулаторних умовах медичний пра- цівник повинен відвідати пацієнта через 4–6 годин після початку лікування, оці- нити ефект терапії й обрати один з наступних варіантів дій:
1) у разі зникнення або значного зменшення ознак зневоднення – перехід на підтримуючу терапію (2-й етап);
2) при збереженні ознак зневоднення на тому ж рівні лікування повторюють протягом наступних 4–6 годин в тому ж режимі. На цьому етапі відновлюють годування;
3) при наростанні тяжкості зневоднення показана госпіталізація.
Набряклість повік свідчить про надлишкову гідратацію. При цьому припи- няється дача розчинів для оральної регідратації, поновлюється харчування, переходять на просту воду. Після зникнення набряку повік відновлюють регідра- тацію глюкозо – сольовими розчинами за схемою: дітям молодше 2 років – по
50–100 мл після кожного випорожнення; дітям від 2 до 10 років – по 100–200 мл після кожного випорожнення; дітям старше 10 років – стільки рідини, скільки вони бажають випити.
2 етап: підтримуюча регідратація, яка проводиться в залежності від поточних втрат рідини з блювотою і випорожненнями.
Орієнтовний об’єм розчину для підтримуючої регідратації – 50–100 мл або 10 мл/кг маси тіла після кожного випорожнення. На цьому етапі глюкозо – сольові розчини можуть чергуватися з безсольовими розчинами – фруктовими та овоче- вими відварами, чаєм, особливо зеленим, без цукру.
Методика проведення оральної регідратації:
Дітям до 2 років розчин дають з чайної ложки.
Дітям старше 2 років розчин можна давати з чашки.
Розчин необхідно давати через кожні 1–2 хвилини.
Якщо у дитини виникла блювота, то дачу розчину повторюють через 5–10 хвилин з інтервалом 2–4 хвилини.
Рідини, які не рекомендується давати при діареї:
– газовані, солодкі напої;
– фруктові соки;
– кава;
– міцний солодкий чай.
При ГГЕ не слід переривати грудне вигодовування, безлактозні суміші реко- мендують використовувати тільки у дітей перших 5 років життя і тільки в умовах стаціонару, слід якомога раніше відновити харчування після регідратаційної терапії, не можна використовувати напої з високим вмістом цукру (соки, солодкі напої).
Рекомендації щодо призначення додаткової терапії при лікуванні ГГЕ (ESPGHAN
(2016):

98
Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
99
Діагностика та лікування функціональних захворювань кишечника
ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ
ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ КИШЕЧНИКА
У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ: КЛІНІЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Установа-розробник: ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН
України»
Укладачі: О. Г. Шадрін – д-р мед.наук, проф.; Р. В. Марушко – д-р мед.наук;
В. П. Місник – канд. мед. наук; Т. Л. Марушко – канд. мед. наук.
Функціональні захворювання кишечника (ФЗК) займають одне з провідних місць в структурі патології органів травлення у дітей. В теперішній час їх розповсюдженість, за даними різних авторів, складає від 10–25% до 70% та має тенденцію до збільшення. ФЗК погіршують стан здоров`я дітей, досить часто супроводжуються розвитком ускладнень, мають довготривалі негативні наслідки та можуть бути тригерними факторами розвитку хронічної патології шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що пояснює необхідність своєчасної діагностики та лікування.
На міжнародному рівні основним погоджувальним документом, який регла- ментує діагностику та лікування функціональних захворювань ШКТ, є так звані
Римські критерії (Римський консенсус).
Сучасні принципи лікування функціональних гастроінтестинальних роз- ладів передбачають комплексний та послідовний підхід з урахуванням усіх етіопатогенетичних механізмів їх розвитку. Враховуючи дані досліджень останніх років підтримка функціональної активності мікрофлори та сталості кишкового гомеостазу є однією з прерогатив збереження нормального фізіо- логічного стану організму. Сучасні досягнення в галузі створення препаратів з пробіотичною дією розширюють можливості корекції дисбіозу кишечника в педіатрії.
За визначенням Римського консенсусу IV (2016 р.), функціональні гастроін- тестінальні розлади – це розлади взаємодії кишка – головний мозок.
Класифікація функціональних гастроінтестінальних розладів у дітей за
Римськими критеріями в редакції 2016 р. наступна:
Останнім часом широко обговорюється роль кишкової мікробіоти в патоге- незі функціональних захворювань ШКТ, що знайшло відображення в рішен- нях Римського консенсусу IV (2016 р.) та 2–го Глобального саміту «Мікрофлора.
Наука, яку варто створювати» (9 березня 2018 р., Рим, Італія),.
Кишковій мікробіоті надається значна, а подекуди і визначна роль, як одно- му з важливих факторів, що впливають на формування стану здоров’я людини, первинну профілактику захворювань, починаючи з перинатального періоду.
Деякі дослідники називають кишкову мікробіоту спеціальним «мікробним органом», за її участь в імуностимуляції, синтезі вітамінів С, К, нікотинової, фолієвої кислот та біотину, регуляції моторики та інших функцій ШКТ, синтезі коротколанцюгових жирних кислот, які є головними джерелами енергії для епітеліальних клітин, тощо. Ряд досліджень свідчить, що дисбактеріоз кишеч- ника може призводити до порушення як продукції, так і всмоктування вітамінів групи В, необхідних для синтезу ряду біологічно активних речовин (гістамін, серотонін), які беруть участь в забезпеченні моторної функції різних відділів
ШКТ. Відомо про здатність кишкової мікрофлори змінювати секрецію та мото- рику кишечнику, а також поріг вісцеральної чутливості шляхом впливу ней- ротрансміттерів на ентеринову систему кишок. В останні роки з’явилися нові дані про зв’язок кишкового біоценозу не лише з різними дисфункціями ШКТ, але також і з алергічними та аутоімунними хворобами, із захворюваннями серцево–судинної системи, ожирінням, цукровим діабетом, метаболічним син- дромом, злоякісними новоутвореннями.
Сучасними молекулярно–генетичними дослідженнями доведено, що мікро- флора у дитини, на відміну від дорослої людини, відрізняється значною неста- більністю, а формування стійкого складу кишкової мікрофлори відбувається лише приблизно у трирічному віці.
Провідну роль у регуляції нормальної мікрофлори товстого кишечника та його стабільності відіграють біфідобактерії (ББ). У здорової дитини першого року життя 90–95% мікробіоценозу товстого кишечника складає біфідофлора,
2–10% кишкової мікрофлори представлені лактобактеріями (ЛБ), кишковою паличкою, стрептококами, ентерококами, стафілококами, бактероїдами. Серед вікових особливостей домінантних штамів біфідобактерій є переважання В. longum subsp. infantis, B. animalis subsp. lactis, B. breve, B. bifidum, які володіють протизапальним ефектом та сприяють формуванню Th1– імунної відповіді, тоді як для дорослих характерні B. longum subsp., Longum B. adolesctntis, B. pseudocatenulatum, що сприяють Th2– імунній відповіді.
Мікрофлора кишечника дітей перших місяців життя відрізняється обмежені- стю видової різноманітності та, як наслідок, – зменшенням біологічної стій- кості, недостатньою здатністю до саморегуляції. Скудність видового складу та нестабільність мікробіоценозу кишечника у дітей перших місяців життя призводить до розвитку ФЗК.
Маючи на увазі ці дані, загальний патогенез ФЗК можна представити у вигляді порочного кола, роль пускового фактора у якому, можливо, відіграє порушена кишкова мікрофлора. Вона є джерелом накопичення патологічних метаболітів та газів, які справляють стимулюючу дію на чутливі рецептори кишки, що викликає зрив адаптації та посилює клінічну симптоматику ФЗК.
Сучасні принципи лікування ФЗК базуються на критеріях діагностики цих патологічних станів, які були визначені Римським Конценсусом IV (2016 р.) та передбачають комплексний підхід з урахування всіх етіопатогенетичних механізмів розвитку кожної форми функціональних розладів. Медикаментозна терапія із урахуванням патогенезу ФЗК повинна бути направлена на покра- щення процесів травлення, відновлення порушеної моторики та зниження вісцеральної гіперчутливості, нормалізацію стану мікробіоти кишечника.
Важливим є попереднє детальне обстеження пацієнтів для виключення органічної патології, уточнення форми функціональних розладів, виявлення етіологічних чинників, які призвели до маніфестації хвороби.
До комплексу терапії при функціональних захворюваннях кишечника у дітей входять наступні:
– психокорекція, психологічна підтримка пацієнтів та їх батьків;
– лікування причини, що призвела до розвитку функціональних порушень, ліквідація провокуючих факторів, а також лікування супутніх захворювань;
– адекватна дієтотерапія, нормалізація режиму харчування та техніки виго- довування (в немовлят);
– позиційна терапія;
– медикаментозна терапія, напрямок та об‘єм якої залежать від форми ФЗК.