.

Кишечные бактериальные инфекции (сальмонеллез, иерсиниоз, холера, кампилобактериоз, эшерихиоз и др.), острые инфекции вирусами гепатита А, В, цитомегаловирусом и др., паразитозы и инвазия простейших, поражающих печень и желчные пути (клонорхоз, описторхоз, лямблиоз, эхинококкоз, аскаридоз и др.). Структурные изменения желчных путей, препятствующие нормальному оттоку желчи (кисты холедоха, стриктуры ампулы фатерова сосочка, увеличение регионарных лимфоузлов). Дуоденобиллиарный рефлюкс. Аллергия.

Предрасполагающими факторами возникновения холецистита являются:

• 
  застой желчи в желчном пузыре,
  
• 
  сдавления и перегибы желчевыводящих протоков,
  
• 
  дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей,
  
• 
  нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием различных эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, патологических рефлексов измененных органов пищеварительной системы.
  

Общепризнанным является «правило 5F»: женский пол (female), возраст старше 40 лет (forty), ожирение при индексе массы тела более 30 (fat), множественные беременности (fertile), диспепсия с метеоризмом (flatulent).

Клиника

Болевой синдром, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1–3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи. Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику. Боли возникают и/ или усиливаются после приема жирной и жареной пищи, яиц, острых продуктов, вина и пива. Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница.

При пальпации живота, как правило, определяется чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и легкое мышечное сопротивление брюшной стенки (резистентность). Часто положительны симптомы Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Образцова-Мерфи. 

Пузырные симптомы — признаки заболеваний желчного пузыря

 Болезненность в точке проекции желчного пузыря — точка пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой (при увеличении печени — с краем печени).

 Симптом Василенко — появление боли в точке проекции желчного пузыря при поколачивании по правой рѐберной дуге на вдохе. Выявляется на ранних стадиях болезни.

---

 Симптом Кера — болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, резко усиливающаяся на вдохе

 Симптом Мерфи — глубокая пальпация в проекции желчного пузыря вызывает сильную боль при вдохе, которая не дает больному возможности сделать глубокий вдох

 Симптом Ортнера (Грекова) — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения).

 Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Боль иррадиирует вниз.

 Симптом Рисмана — поколачивание краем ладони по краю реберной дуги при задержке вдоха.

 Симптом Боаса — гиперестезия в поясничной области справа и болезненность в области поперечных отростков ThXI — LI справа.

 Симптом Лепена — болезненность при поколачивании согнутым указательным пальцем в точке проекции желчного пузыря.

Атипичными вариантами течения хронического холецистита являются:

1. Кардиалгическая форма, проявляющаяся сердечной симптоматикой в виде длительных тупых болей в области сердца, возникающих после обильной еды, нередко в положении лежа. Могут быть аритмии по типу экстрасистолии.

2. Эзофагалгическая форма. Пациент жалуется на диспепсические расстройства: упорную изжогу, сочетающуюся с тупой болью за грудиной. После обильной еды может появиться чувство кола за грудиной.

3. Кишечная форма, характеризующаяся наличием боли неопределенной локализации по всему животу, вздутием живота, расстройством стула в виде запоров.

Диагностика

• 
  ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ)
  
• 
  БХ анализ крови (повышается уровень С-реактивного протеина; − содержание α- и γ-глобулинов; − активность печеночных ферментов (аминотрансфераз, γ-глутаматдегидрогеназы), щелочной фосфатазы, а также уровень общего билирубина)
  
• 
  Анализ кала на паразитов
  
• 
  УЗИ. При УЗИ гепатобилиарной зоны можно обнаружить диффузное утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм и его деформации, уплотнение и/или слоистость стенок, уменьшение объема полости этого органа (сморщенный пузырь), «негомогенную» полость. При дискинезии признаков воспаления нет, но пузырь сильно растянут и плохо или очень быстро опорожняется
  
• 
  Холецистография отмечается изменение формы желчного пузыря, часто его изображение получается нечетким вследствие нарушения концентрационной способности слизистой, иногда в нем обнаруживаются камни. После приема раздражителя — холецистокинетика — отмечается недостаточное сокращение желчного пузыря.
  
• 
  Дуоденальное зондирование и исследование желчи
  

---

Лечение

АБТ. Свойства «идеального антибиотика» для лечения инфекции желчного пузыря и желчных путей:

• 
  хорошо выводится желчью при приеме внутрь (т. е. хорошо проникает в желчь);
  
• 
  стерилизует желчь и содержимое кишечника (откуда инфекция нередко поступает в желчный пузырь и вызывает воспаление);
  
• 
  не разрушается печенью;
  
• 
  не обладает гепатотоксичным действием;
  
• 
  имеет широкий спектр действия и не разрушается пенициллиназой.
  

Наибольшей концентрации в желчи достигают ампициллин (по 0,5 г 4 раза в день или в/м по 0,5–1,0 г каждые 6 ч.) и рифампицин (по 0,15 3 раза в день).

Фторхинолоны назначаются при тяжелой инфекции желчевыводящих путей – ципрофлоксацин (по 0,5 г 2 раза в день)

Классификация желчегонных средств:

Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (т. е. стимулирующие образование печенью желчи) — истинные желчегонные (холеретики):

• 
  препараты, содержащие желчные кислоты; Аллохол (по 1–2 таблетки 3–4 раза в день после еды в течение 2 месяцев)
  
• 
  синтетические препараты;
  
• 
  препараты растительного происхождения;
  
• 
  препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет ее водного компонента (гидрохолеретики)-минеральные воды
  

Препараты, стимулирующие желчевыделение:

холекинетики — повышающие тонус желчного пузыря и снижающие тонус желчных путей; Ксилит, сорбит (10% раствор по 50–100 мл 2–3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1–3)

холеспазмолитики — вызывающие расслабление тонуса желчных путей.

Механизм действия истинных холеретиков:

• 
  повышение секреции желчи непосредственно за счет стимуляции секреторной функции паренхимы печени;
  
• 
  стимуляция рецепторов слизистой оболочки тонкого кишечника, что усиливает образование желчи;
  
• 
  повышение осмотического градиента между желчью и кровью, что обусловливает осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов;
  
• 
  увеличение тока желчи по желчным путям, что предупреждает восхождение инфекции и приводит к уменьшению воспалительного процесса;
  
• 
  увеличение содержания в желчи холатов, что снижает возможность выпадения холестерина желчи в осадок.
  

Холекинетики

---

раздражают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывают выделение холецистокинина, который способствует сокращению желчного пузыря, расслабляет сфинктер Одди.

Спазмолитики (см. выше)

УДХК (см. выше)



Классификация физикальных симптомов хронического холецистита

Группа симп­томов	Механизм происхождения симптомов	Фаза течения хрони­ческого холецистита, симптомы
I	Симптомы, связанные с сегментарными реф­лексами билиарной системы (сегментарные рефлекторные симптомы): • болевые точки Маккензи, Боаса; зоны кожной гипертензии Захарьина-Года (висцеро-кутанные рефлексы); • симптомы Алиева, Айзенберга-1 (кутанно-висиеральные рефлексы).	Обострение хронического холецистита
II	Рефлекторные болевые точки и зоны, располо­женные в правой половине тела вне сегментов иннервации билиарной системы: симптомы Мюсси, Бергмана, Ионаша, Харитонова, Лапинского.	Упорное,часто рецидивирующее течение
III	Симптомы, связанные с непосредственным (Мерфи, Кера, Гаусмана, Лепене-Василенко) или опосредованным раздражением желчного пузыря (ирритативные симптомы Ортнера-Грекова, Айзенберга-11 и др.)	Фаза ремиссии

Симптомы первой группы (сегментарные рефлекторные сим­птомы) обусловлены длительным раздражением сегментарных об­разований вегетативной нервной системы, иннервирующих били-арную систему, и подразделяются на две подгруппы.

1. Висцеро-кутанные рефлекторные болевые точки и зоны — харак­теризуются тем, что давление пальцем на органоспецифические точки кожи вызывает боль:

• болевая тачка Маккензи расположена в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой;

• болевая точка Боаса — локализуется на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудных позвонков;

• зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда — обширные зоны выраженной болезненности и гиперчувствительности, рас­пространяющиеся во все стороны от точек Маккензи и Боаса.

2. Кутанно-висиеральные рефлекторные симптомы

---

— характеризу­ются тем, что воздействие на определенные точки или зоны вызывает боли, идущие вглубь по направлению к желчному пузырю:

• симптом Алиева — давление на точки Маккензи или Боаса вызывает не только местную болезненность непосредственно под пальпирующем пальцем, но и боль, идущую вглубь по направлению к желчному пузырю;

• симптом Айзенберга-1 — при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки больной наряду с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию вглубь в область желчного пузыря.

Симптомы первой группы закономерны и характерны для обо­стрения хронического холецистита. Наиболее патогномоничными считаются симптомы Маккензи, Боаса, Алиева.

Симптомы второй группы обусловлены распространением ир­ритации вегетативной нервной системы за пределы сегментарной иннервации билиарной системы на всю правую половину тела и правые конечности. При этом формируется правосторонний реак­тивный вегетативный синдром, характеризующийся появлением болевых ощущений при пальпации следующих точек:

• орбитальная точка Бергмана (у верхневнутреннего края орби­ты);

• затылочная точка Йонаша;

• точка Мюсси- Георгиевского (между ножками правой m. stemo-cleidomastoideus) — правосторонний френикус-симптом;

• межлопаточная точка Харитонова (на середине горизонталь­ной линии, проведенной через середину внутреннего края пра­вой лопатки);

• бедренная точка Лапинского (середина внутреннего края правого бедра);

• точка правой подколенной ямки;

• плантарная точка (на тыле правой стопы).

Давление на указанные точки производится кончиком указа­тельного пальца.

Симптомы второй группы наблюдаются при часто рецидивирующем течении хронического холецистита. Наличие болезненно­сти одновременно в нескольких или тем более во всех точках от­ражает тяжесть течения заболевания.

Симптомы третьей группы выявляются при непосредственном или опосредованном (путем поколачивания) раздражении желч­ного пузыря (ирритативные симптомы). К ним относятся:

• симптом Мерфи — врач во время выдоха больного осторожно погружает кончики четырех полусогнутых пальцев правой руки под правую реберную дугу в области расположения желчного пузыря, затем больной делает глубокий вдох, симптом считает­ся положительным, если во время выдоха больной внезапно прерывает его в связи с появлением боли при соприкоснове­нии кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желч­ным пузырем. При этом на лице больного может появиться гримаса боли;

---

Смотрите также файлы

• Категорирование объектов транспортной инфраструктуры и транспортных средств.docx

• A b c d.docx

• Что такое социальные сети.docx

• Окружающий мир 1 класс Личностные результаты у обучающегося будут сформированы.docx

• Организация и проведение соревнований.doc