Файл: Некротический энтероколит новорожденных Иркутск 2022 Некротический колит у новорожденных.pptx

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 18.10.2024

Просмотров: 5

Скачиваний: 0

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

Некротический энтероколит

новорожденных

Иркутск 2022

Некротический колит у новорожденных - очаговый или диффузный некроз слизистой оболочки или подслизистого слоя в разных отделах кишечника, который может приводить к перфорации стенки кишечника и развитию перитонита.

Частота встречаемости 2,4 : 1000 новорожденных. Частота встречаемости нарастает с уменьшением срока гестации ребенка при рождении.

На долю доношенных приходится 10-20% случаев заболевания НЭК.

Этиология НЭК мультифакториальна.

Считается, что НЭК — гетерогенное заболевание и основными его компонентами являются ишемия, перенесенная в перинатальном периоде, аномальная колонизация кишечника новорожденного и неадекватный характер питания ребенка в раннем постнатальном периоде.

Этиология

Факторы риска:

Гипоксия плода и новорожденного;
Тяжелые инфекции матери;
Респираторный дистресс-синдром новорожденных;
Реанимационные мероприятия в неонатальном периоде;
Повторные апное;
Гипотензия;
Катетер, длительно стоящий в пупочных сосудах;
Трансфузии при гемолитической болезни новорожденных;
Кормление гиперосмолярными смесями;
Форсированные объемы питания;
Врожденные пороки сердца, преимущественно «синего» типа;
Патологическая контаминация кишечника;
Кокаиновая интоксикация плода и новорожденного.


Ведущее звено – нарушение микроциркуляции. Гипоксия активирует иммунную систему, повышается синтез прововоспалительных цитокинов . Повышается пронициаемость кишечной стенки, происходит транслокация бактерий в стенку кишки и сосудистое русло. Многие бактерии так же оказывают повреждающее действие на кишечную стенку (E.Coli, Klebsiella, Clostridium deficile и т.д.). Липополисахарид грам-отрицательных бактерий активирует продукцию ЦОГ2, интерлейкинов, фактора некроза опухоли α.

Патогенез

Клиника и классификация

-По стадиям

-По течению:

Молниеносное течение характерно для доношенных крупных детей, перенесших в родах асфиксию, травму головного и/или спинного мозга, а также для новорожденных с гемолитической болезнью (особенно после повторных заменных переливаний крови) и для больных с пороками ЖКТ (острая форма болезни Гиршпрунга, гастрошизис). От первых нечетких симптомов дискомфорта в состоянии ребенка, которые появляются на 3—5-й дни жизни, до возникновения перфорации проходит не более 1,5—2 сут. Своевременная диагностика этой формы заболевания может быть затруднена из-за преморбидного фона и очень тяжелого общего состояния ребенка, что иногда затушевывает признаки надвигающейся катастрофы. Однако появление вздутия живота, беспокойство ребенка,
резкое ухудшение лабораторных данных, свидетельствующих о воспалительном процессе, должны навести на мысль о возможном развитии НЭК. Такие дети требуют срочного осмотра хирурга и рентгенологического обследования.

Острое течение НЭК характерно для недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г. Заболевание развивается на 2—4-й неделях жизни с ярко выраженных симптомов со стороны брюшной полости: срыгивания и рвота, отказ от еды, вздутие живота, нарушение пассажа по кишечнику, что соответствует стадии заболевания 1а. Вскоре присоединяются общесоматические симптомы, свидетельствующие об интоксикации и дисфункции жизненно важных органов и систем. При отсутствии адекватной терапии НЭК переходит в необратимую стадию развития процесса, что требует незамедлительного хирургического вмешательства.

Подострое течение особенно характерно для пациентов с экстремально низкой массой тела. Болезнь развивается постепенно с 3-й недели жизни: ребенок перестает усваивать питание, начинает срыгивать, возникает вздутие живота, меняется характер стула — он учащается, в нем появляется примесь зелени и слизи, крови, а иногда, наоборот, он становится более редким и вообще прекращается. Симптомы со стороны ЖКТ имеют перемежающийся характер — периоды внешнего благополучия сменяются возвратом дисфункции.

Диагностика

Основана на оценке факторов риска, клиники, рентгенологических исследований. Так же используется УЗИ, в сомнительных случаях – лапароцентез.

С самого начала заболевания необходимо частое повторное исследование ребенка (каждые 6—8 ч), которое включает пальпацию живота и рентгенографию брюшной полости, чтобы не пропустить ухудшение состояния

и развитие осложнений. Наблюдение за ребенком осуществляет совместно неонатолог и хирург.

Для комплексной диагностики и мониторинга состояния оцениваются следующие данные :

ОАК – лейкоцитоз/лейкопения, нейтрофилез/нейтропения, сдвиг формулы влево, тромбоцитопения;
БХ крови – повышение прокальцитонина и С-реактивного белка, гипонатриемия, повышение функциональных проб печение, креатинина, мочевины;
КОС – метаболический ацидоз;
Положительная реакция на скрытую кровь в кале;


Признаки ДВС-синдрома в коагулограмме;
Положительные результаты посева мочи;
Результаты бактериального посева из ануса и стомы.


Рентгенологические признаки НЭК:

Расширение кишечных петель;
Снижение газонаполнения и ассиметричное расположение кишечных петель;
Пневматоз кишечной стенки;
Газ в портальной системе;
Пневмоперитонеум (сильное вздутие живота при отсутствиии газонаполнения кишечных петель, переполнение газом петли кишечника в центре брюшной стенки, разделение кишечных петель);
Персистирующая дилатация кишечных петель;
Наличие неподвижной петли;
Расширение желудка.


Тотальное расширение кишечника с пневматозом в виде кист или «пузырьков» во многих петлях, расположенных справа. Эти пузырьки могут быть иногда ошибочно приняты за газ в просвете кишки, смешанный с кишечным содержимым. Линейное распределение пневматоза дает картину полосок интрамурального воздуха в стенке кишки, прилежащей к боковой брюшной стенке (белые стрелки). Небольшое количество воздуха видно и в печени (черные стрелки). 

Пневматоз толстой кишки в области поперечно-ободочной кишки (изогнутые стрелки). Линейные полоски интрамурального воздуха очерчивают селезеночный изгиб и нисходящий отдел colon (белые стрелки), а также сигмовидную и прямую кишку (маленькие черные стрелки).

Неподвижные (статичные) кишечные петли.  А, Кишечник растянут, особенно центрально расположенные петли (стрелки). Легкий пневматоз отмечается в центре слева и в боковых отделах живота.  В, На следующий день видно практически такое же расположение кишечных петель, которые остаются «неподвижными» (стрелки). Пневматоз менее отчетлив, а расширение кишечных петель увеличилось. Появился пневмоперитонеум (перфорация подвздошной кишки). 

Снижение количества газа в кишечных петлях с асимметричным их расположением.

УЗИ:

Газ в брюшной полости;
Жидкость в брюшной полости;
Симптом «мишени» (визуализация округлой слоистой структуры по типу мишени для стрельбы);
Утолщение стенок кишечных петель;
Пневматоз;
Газ в системе портальной вены.


Лечение


Консервативное лечение:

Отмена энтереального питания и лекарственных препаратов per os;
Декомпрессия желудка;
Переход на парентеральное питание;
Антибиотикотерапия;
Посиндромная терапия(респираторная поддержка, купирование нарушений гемодинамики, коррекция КОС, электролитных нарушений, эксикоза, нарушений гемостаза, болевого синдрома);
Ферментотерапия и биопрепараты;
Иммунотерапия.


Антибиотикотерапия: наиболее эффективно назначение ванкомицина по 10 мг/кг внутривенно 3—4 раза в день и метронидазола 15 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения. Применяют также цефалоспорины III—IV поколений в сочетании с аминогликозидами, карбопенемы. Смену антибиотиков проводят в соответствии с результатами бактериологического исследования крови, перитонеальной жидкости и стула. Длительность курса антибиотиков при I стадии НЭК — небольшая — 3—5 дней, при IIA стадии —7-10 дней и при ПБ-Ш стадии - 14 дней.
Ферментотерапия, биопрепараты: используются панкреатические ферменты, пробиотики, содержащими Lactobacterium GG, Saccharomyceti boulardii (энтерол) — 1 капля 2 раза в день в течение 10 дней.
Иммунотерапия: иммуноглобулины для внутривенного введения, оптимально содержащими иммуноглобулины Μ (пентаглобин) в течение 3 дней.


Возобновление энтерального питания:

После устранения симптомов в течение 0,5-1 сут. проводят введение изоосмолярной жидкости: физраствора или глюкозо-солевого раствора в объеме, соответствующему трофическому питанию (05 мл/кг/час). В качестве первого продукта для энтерального питания показано назначение нативного грудного молока матери в сочетании с препаратами лактазы с последующей отменой и контролем экскреции углеводов в кале.

При отсутствии грудного молока используются смеси на основе полного гидролизата белка. Далее переводят на смеси для недоношенных детей, если ребенок доношенный – на стандартные адаптированные смеси в зависимости от наличия вторичной лактазной недостаточности.

Показания к хирургическому лечению:

Опухолевидные образования брюшной полости;
Воспалительные изменения брюшной стенки;
Специфическая рентгенологическая картина(пневмоперитонеум, признаки асцита. Симптом «статичной петли»);

Лабораторные данные(тромбоцитопения острая, коагуляционные нарушения, тяжелая гипонатриемия, стойкий ацидоз);
Абдоминальный парацентез.


Профилактика:

Антенатальное применение стероидов при угрозе преждевременных родов;
Применение пробиотиков (Lactobacillus GG);
Применение перорально IgA;
Грудное вскармливание.