ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 13.11.2024
Просмотров: 9
Скачиваний: 0
Задача
Ребёнок И., мальчик 3 дня.
Анамнез: Ребёнок родился от женщины 28 лет, от второй беременности, первая беременность была прервана в 16 лет, со слов, была не готова стать мамой, вторая беременность протекала с токсикозом в первой половине в течение 2х недель, анемия лёгкой степени во второй половине беременности, в 32-34 недели отмечались отёки на нижних конечностях.
Роды первые, на сроке 39 недель гестации, вторичная слабость родовой деятельности, была произведена стимуляция окситоцином. 1-й период – 12 часов, 2-й – 28 минут, безводный промежуток – 8 часов 40 минут, в родах отмечалось затруднение выведения плечиков. Околоплодные воды светлые, передние и задние, в умеренном количестве. Плацента не изменена, околоплодные оболочки целы, без признаков воспалительных изменений. Косое положение и тазовое предлежание плода.
Масса ребёнка при рождении 4050г (Р90-97), длина тела 52 см (Р90-97), ОГ 36см (Р90-97). Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. ЧСС 140 в мин, дыхание ритмичное ЧДД 40 в мин, крик громкий, кожный покров розовый, конечности цианотичные, тонус мышц верхних конечностей снижен, рефлексы снижены.
При осмотре на 2-й день отмечено снижение активных движений в правой руке – лежит вдоль туловища, плечо ротировано внутрь, в кисти движения сохранены. В левой руке и нижних конечностях мышечный тонус физиологический. Сухожильные рефлексы в правой руке снижены. Черепно-мозговая иннервация без особенностей. По органам и системам без патологических отклонений.
На 3-и сутки ребенок переведён в стационар для дальнейшего наблюдения и лечения. При поступлении состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы розовые. Пупочная ранка сухая. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий. Черепно-мозговая иннервация без особенностей. Рефлексы новорожденных: орального автоматизма положительные, но ладонно-ротовой справа не вызывается, хватательный и рефлекс Моро справа снижены. Мышечный тонус дистоничен, в правой руке снижен, рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Движения в пальцах сохранены. Сухожильной рефлекс с двуглавой мышцы справа не вызывается.
В стационаре произведены исследования:
ОАК: НЬ – 190 г/л, Эр – 7,0×1012/л, Ц.п. – 0,87, Лейкоциты – 22×109/л, п/я – 7%, с – 58%, э – 1%, б – 0%:, лимфоциты – 34%, СОЭ – 3 мм/час.
БХ крови: общий белок – 54,0 г/л, билирубин: непрямой – 98 мкмоль/л, прямой – 1,5 мкмоль/л, мочевина – 3,9 ммоль/л, калий – 4,88 ммоль/л, натрий – 145 ммоль/л, кальций – 2,0 ммоль/л.
Вопросы к задаче:
1) Поставьте предварительный диагноз?
2) Обоснование предварительного диагноза?
3) С чем можно провести дифференциальный диагноз?
4) Нужно ли проводить рентгенологическое исследование для подтверждения предварительного диагноза?
5) Какой прогноз для ребёнка?
6) Какая ошибка была допущена акушером в родильном зале? (Дополнительный вопрос).
Ответы на вопросы:
1) Диагноз: Парез правой верхней конечности по типу Дюшена-Эрба.
2) Диагноз поставлен на основании:
а) Анамнеза:
- Беременность протекала с токсикозом в первой половине в течение 2х недель, анемия лёгкой степени во второй половине беременности, в 32-34 недели отмечались отёки на нижних конечностях. (отягощённый анамнез)
- Вторичная слабость родовой деятельности, была произведена стимуляция окситоцином, в родах отмечалось затруднение выведения плечиков. (возможна травматизация)
- Масса ребёнка при рождении 4050г (Р90-97), длина тела 52 см (Р90-97), ОГ 36см (Р90-97). (крупный плод).
б) Осмотра ребёнка:
- При осмотре на 2-й день отмечено снижение активных движений в правой руке (лежит вдоль туловища, плечо ротировано внутрь, в кисти движения сохранены). В левой руке и нижних конечностях мышечный тонус физиологический. Сухожильные рефлексы в правой руке резко снижены.
- На 3-и сутки рефлексы новорожденных: орального автоматизма положительные, но ладонноротовой справа не вызывается, хватательный и рефлекс Моро справа снижены. Мышечный тонус дистоничен, в правой руке снижен, рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Движения в пальцах сохранены. Сухожильной рефлекс с двуглавой мышцы справа не вызывается.
3) Перелом ключицы справа, вывих плечевого сустава справа, перелом плечевой кости.
4) Не нужно.
5) Это зависит от многих факторов:
- от степени тяжести повреждения нервных волокон;
- от своевременности и правильности лечения;
- от скрупулезного выполнения всех рекомендаций лечащего врача (а значит, терпения больного и его родителей).
При частичном поражении верхнего пучка плечевого сплетения возможно даже 100% восстановление (согласно статистике, до 20% больных с частичным повреждением имеют такие шансы). При полном отрыве, к сожалению, шансов намного меньше. Однако своевременное хирургическое лечение увеличивает их процент.
6) У женщины отягощённый анамнез + крупный плод ( 4050 гр) и косое положение и тазовое предлежание — это показание для кесарево-сечения.