ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 14.11.2024
Просмотров: 54
Скачиваний: 0
(ЭКГ) |
аускультативными изменениями в сердце, для |
|
|
исключения кардиомиопатии |
|
Рентгенограмма |
Пациенты с катаральными проявлениями в острый |
C |
органов грудной |
период холеры или их появлением на фоне |
|
клетки |
проводимой терапии, аускультативные изменения в |
|
|
легких, при подозрении на пневмонию |
|
УЗИ сердца |
Пациенты с клиническими симптомами холеры в |
C |
(эхокардиография) |
острый период, аускультативными изменениями в |
|
|
сердце для исключения кардиомиопатии |
|
Нейросонография |
Пациенты с клиническими симптомами холеры и при |
C |
|
наличии очаговой неврологической симптоматики, |
|
|
судорог, признаков внутричерепной гипертензии |
|
Электроэнцефалограф |
Пациенты с клиническими симптомами холеры при |
C |
ия (ЭЭГ) |
появлении очаговой неврологической симптоматики, |
|
|
судорог |
|
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.8.2 Критерии диагностики инструментальными методами Не используются для рутинной диагностики
4.8.3 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики Учитываются только при наличии осложнений холеры
4.9 Специальная диагностика
4.9.1Методы специальной диагностики
Исследование системы гемостаза (коагулограмма; время свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы; время кровотечения; протромбиновое (тромбопластиновое) время в крови или в плазме; тромбиновое время в крови – для исключения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при тяжелых формах;
Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативноанаэробные условно-патогенные микроорганизмы при наличии симптомов инфекции мочевой системы;
Исследование уровня изоферментов креатинкиназы в крови лактатдегидрогеназы при подозрении на поражение миокарда;
Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства при мезадените.
4.9.2Критерии диагностики специальными методами: не используются для рутинной диагностики.
4.9.3Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам специальной диагностики: учитываются только при наличии осложнений холеры.
4.10 Обоснование и формулировка диагноза
При постановке диагноза «холера» записывают сам диагноз и его обоснование.
При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические и лабораторные (инструментальные) данные, на основании которых поставлен диагноз «Холера».
Примеры диагноза: (нозология, клиническая форма, степень тяжести, длительность и/или характер течения)
Холера средней степени тяжести, острое течение (обнаружены НК V. Cholerae О1
в фекалиях 29.09.2014).
Холера тяжелой степени тяжести, острое течение (высев V. Cholerae О1 из фекалиях 29.09.2014). Осложнения: гиповолемический шок.
При наличии осложнений холеры и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:
-Осложнение;
-Сопутствующее заболевание.
Выявление холерных вибрионов в клиническом материале от пациента с симптоматикой ОКИ в очаге холеры с применением любого из перечисленных прямых методов должно интерпретироваться как лабораторное подтверждение холеры. Выявление холерных вибрионов при отсутствии клинической симптоматики ОКИ должно интерпретироваться как стадия клинической реконвалесценции холеры (при наличии симптоматики в анамнезе) или бессимптомной холеры (при отсутствии симптоматики в анамнезе).
4.11Лечение
4.11.1Общие подходы к лечению холеры строится в соответствии с принципами терапии острых гастроэнтеритов.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
• степень тяжести болезни;
• возраст больного;
• преморбидный фон;
• возможность соблюдения санитарно-эпидемического режима;
• доступность и возможность выполнения лечения.
Госпитализации в инфекционные стационары подлежат все больные с подозрением на холеру. При наличии нескольких случаев холеры на данной территории показана тотальная госпитализация больных острыми кишечными инфекциями в провизорные отделения, а больных с тяжелыми формами дегидратации — в холерные отделения.
Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.
Основными направлениями комплексной терапии холеры являются:
• купирование или профилактика синдрома дегидратации, что рассматривается как реанимационное мероприятие;
• восстановление кислотно-щелочного равновесия, адекватной центральной и периферической гемодинамики (микроциркуляции);
• устранение сдвигов в коагуляционном звене гемостаза;
• устранение ацидоза;
• воздействие на возбудителя;
• предупреждение и устранение нарушений функции различных органов и систем организма.
4.11.2 Методы лечения
Основой лечебных мероприятий при холере является терапия, включающая: режим, регидратацию, диету, средства патогенетической терапии (сорбенты, пробиотики); симптоматические средства (жаропонижающие, спазмолитики).
Основой патогенетической терапии является: диетотерапия (А),
регидратация, включая оральную регидратацию и инфузионную терапию (А),
сорбенты (диосмектиты) (В), пробиотики (А и В) пребиотики (С),
ферменты (препараты панкреатина) (С).
Регидратация (А).
Именно своевременно начатая адекватная регидратационная терапия, даже без дополнительных методов лечения, позволяет снизить летальность при холере практически до нуля.
Инфузионная терапия должна быть проведена в максимально ранние сроки, а при дегидратации III-IV степени она начинается уже во время транспортировки больного путем внутривенного или орального введения жидкости.
Регидратация у взрослых должна быть проведена в течение 1-2 ч в объеме потерянной жидкости. Водно-солевая терапия проводится в 2 этапа (как оральная, так и внутривенная): I этап регидратации направлен на компенсацию потерь жидкости, развившихся до начала терапии (начальная или первичная регидратация).
Больных с тяжелой формой холеры, нуждающихся в неотложной терапии, направляют в реанимационное отделение, где в течение нескольких минут необходимо определить частоту пульса и дыхания, АД, массу тела, взять кровь для определения относительной плотности плазмы, крови, гематокрита, содержания электролитов, степени ацидоза; проводят струйное введение солевого раствора.
Первичная оральная регидратационная терапия. У большинства больных (примерно в 80-90% случаев) с легкой и средней степенью тяжести холеры (у них развивается соответственно I и II степень обезвоживания) проводится оральная регидратация, которая является высокоэффективным методом лечения. Объем и ритм ее проведения зависит от степени дегидратации и возраста пациента – в течение первых 4 часов с назначением оральной регидратационной соли (ОРС).
Принципами оральной регидратации является: дробность введения жидкости, применение растворов с оптимальным составом.
|
Таблица 12 |
|
|
|
|
Состав электролитов для пероральной |
Состав электролитов для пероральной |
|
регидратации (ESPGHAN, 2014) |
регидратации (ВОЗ, 2002) |
|
|
|
|
Натрий - 60 ммоль/л |
Натрий - 75 ммоль/л |
|
|
|
|
Хлорид - 65 ммоль/л |
Хлорид - 75 ммоль/л |
|
|
|
|
Глюкоза - 75 ммоль/л |
Глюкоза - 65 ммоль/л |
|
|
|
|
Калий - 20 ммоль/л |
Калий - 20 ммоль/л |
|
|
|
|
Цитрат - 10 ммоль/л |
- |
|
|
|
|
Всего осмолярность – 225 – 245мОсм/л |
Всего осмолярность – 245мОсм/л |
|
|
|
|
ВОЗ рекомедовала стандартный оральный солевой раствор (WHO/UNICEF Oral Rehydration Salt – ORS) – оралит. Состав оралита (в г): натрия хлорид 3,5; гидрокарбонат натрия 2,5; калия хлорид 1,5;
безводная глюкоза 20 в 1 л кипяченой воды.
У больных с дегидратацией I степени пероральные растворы применяют в объеме 3040 мл/кг в час. Наибольший клинический эффект наблюдается при скорости введения 1,0-1,5 л/час у взрослых. Уменьшение скорости введения приводит к затяжному течению болезни, необходимости перехода на внутривенное введение жидкости. Превышение же скорости
вызывает усиление рвоты и снижение эффективности терапии. Объем жидкости, принятой внутрь, должен в 1,5 раза превышать объем мочи и испражнений, исходя из оптимальной объемной скорости 1-1,5 л/ч. При наличии повторной рвоты регидратационную терапию проводят введением глюкозо-солевых растворов через назогастральный зонд. Однако если у больного рвота продолжается, потеря жидкости нарастает и превышает 1 л/ч, переходят на внутривенную инфузионную терапию.
В случаях тяжелой степени дегидратации или при невозможности приема ОРС из-за частой рвоты первичная регидратация начинается с внутривенного введения жидкости. Используют стандартные солевые растворы:
•трисоль (раствор R.A. Phillips № 1 или раствор 5-4-1), который содержит: натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г и калия хлорида 1 г в 1 л апирогенной бидистиллированной воды;
•дисоль: натрия хлорида 6 г, натрия гидрокарбоната 4 г (или натрия ацетата 2 г);
Для продолжения инфузионной терапии применяют следующие растворы:
•ацесоль: натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г;
•хлосоль: натрия хлорида 1 г, натрия ацетата 3,6 г, калия хлорида 1,5 г;
•квартасоль (при его применении достигается наиболее адекватное замещение теряемых ионов и оптимальная коррекция нарушений гомеостаза): натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 2,6 г, натрия гидрокарбоната 1 г, калия хлорида 1,5 г;
•лактасоль: натрия хлорида 6,2 г, натрия лактата 3,3 г, натрия гидрокарбоната 0,3 г, калия хлорида 0,3 г, кальция хлорида 0,16 г, магния хлорида 0,1 г.
Первичная внутривенная регидратация детям старше 1 года и взрослым проводится в среднем в объеме 100 мл/кг в течение 3 ч (30 мл/кг в первые 30 мин и 70 мл/кг – в течении 2,5 ч).
У больных со II степенью обезвоживания скорость введения жидкости достигает 4050 мл/мин. Больным с тяжелым течением (III-IV степень обезвоживания) раствор вводят в
объеме 60-120 мл/кг со скоростью 70-90 мл/мин. Так, больной с массой тела 70 кг получает около 4,5 л жидкости за 1 час. Примерно за первые 20-30 мин при тяжелом течении вводят 2- 3 л солевого раствора, за следующие 30-40 мин – 1,5-2 л, последующие 40-60 мин – 1-1,5 л. Суммарный объем растворов, вводимых больному за 3-5 дней лечения, достигает 15-30 л, а иногда и больше.
Инфузию проводят с постоянным получасовым контролем пульса (частота, наполнение) и АД для своевременной коррекции скорости введения растворов. При появлении возможности глотания инфузионную терапию дополняют оральной регидратацией в объеме 5 мл/кг/ч.
Для регидратационной терапии детей применяют раствор следующего состава: натрия хлорида 4,5 г, гидрокарбоната натрия 4 г, калия хлорида 1,25 г, глюкозы 50 г, апирогенной бидистиллированной воды 1 л (В. Н. Никифоров). Для лечения детей можно использовать раствор PCRS (Pediatric cholera replacement solution), в 1 л которого содержится хлорида натрия 2,5 г, хлорида калия 1,1 г, ацетата натрия 3,7 г, хлорида кальция 0,05 г, хлорида магния 0,04 г. Растворы подогревают до 37-38° С и вводят в количествах, равных 10% массы тела ребенка.
У детей форсированное введение жидкости может вызвать гипергидратацию с отеком мозга и легких, поэтому вначале, в течение первого часа, вводят 40% раствора, нужного для первичной регидратации, остальные 60% - в течение 6-7 час. Детям первых двух лет жизни в течение первого часа вводят не более 50 мл/кг солевого раствора, а в последующие 6-7 час - 10-20 мл/кг. У детей в возрасте 3-4 лет в 1-й час регидратации скорость вливаний может достигать 80 мл/кг. С 8-10-летнего возраста приемы регидратации те же, что и у взрослых, но
сболее частым клиническим и лабораторным контролем.
При лечении детей ошибкой является и недостаточно быстрая инфузия раствора в чрезмерном количестве (В. Н. Никифоров).
Расчет количества жидкости для первичной регидратации проводят исходя из массы
тела ребенка и степени обезвоженности по формуле Филлипса:
V=4-103 Р (X-1,025) с учетом динамики клинических и лабораторных данных. V - количество раствора в мл; 4-10 -коэффициент; Р-масса тела в кг; X-относительная плотность плазмы крови больного; 1,025среднее значение относительной плотности крови в норме.
Для подсчета объема жидкости, необходимого для первичной регидратации в течение первых 3-4 ч, используется следующая формула:
V = P х % х 10, где P – масса тела больного, % – степень дегидратации. Рекомендовано в 1-й час ввести 50% необходимого объема жидкости.
Для подсчета объема вводимой жидкости часто используется формула Коэна: V (мл/ч) = Р х(Ht-0,45) х 4 (или 5),
где P – масса тела больного (в кг), Ht – индекс гематокрита больного, коэффициент 4
– при Ht=0,60, коэффициент 5 – при Ht>0,60, 0,45 – индекс гематокрита в норме.
Больным в состоянии гиповолемического шока в течение первого часа солевые растворы вводят в объеме до 10% массы тела, а затем продолжают введение жидкостей в эту же вену со скоростью 80-100 капель в минуту. Часто, чтобы поддерживать необходимую скорость, растворы приходится вводить одновременно в две вены.
Завершение I этапа регидратационной терапии происходит при восстановлении гемодинамики, прекращении рвоты и нормализации диуреза.
IIэтап регидратационной терапии – компенсационная регидратация, осуществляемая
сучетом продолжающихся потерь жидкости с кишечным и желудочным содержимым.
По окончании первичной регидратации проводят контроль состояния больного с определением динамики проявлений обезвоживания, состояния гемодинамики: частоты пульса, АД и их соотношения, центрального венозного давления, объема циркулирующей крови, физико-химических констант крови: гематокрита, содержания электролитов, показателей КОС и др., степени восстановления почасового диуреза. На основании этих сведений проводится индивидуальная коррекция потерь жидкости и метаболических нарушений. Она сводится к тому, что больному за каждые последующие 4-6 час вводят такое количество раствора, сколько он потерял за предыдущий 4-6-часовой отрезок времени. Компенсированная регидратация проводится путем продолжающегося внутривенного и перорального введения солевых кристаллоидных растворов.
На II этапе полиионные растворы вводят со скоростью 5-10 мл/мин в объеме, соответствующем потерям жидкости. В большинстве случаев отмечается отчетливый положительный эффект.
При регидратационной терапии необходим постоянный контроль за концентрацией калия в сыворотке крови; при гипокалиемии проводят его коррекцию, при гиперкалиемии переходят на введение раствора, не содержащего калия, для того чтобы снизить уровень калия до нормы (6 г натрия хлорида, 4 г гидрокарбоната натрия, 50 г глюкозы, 1 л апирогенной бидистиллированной воды). Недостаточное введение солей натрия приводит к «водной интоксикации», избыточное введение вызывает «солевую лихорадку».
Эффективность регидратационной терапии подтверждается клиническими данными. Прибавление 7-9% массы тела за сутки указывает на рационально проведенное лечение. Малая или чрезмерная прибавка в массе тела свидетельствует об ошибках в расчетах инфузионной терапии (В. Н. Никифоров).
Отмена парентерально проводимой регидратации может быть осуществлена только при определенных условиях: нормализация общего состояния больного; значительное уменьшение объема стула; отсутствие рвоты; преобладание объема мочи над количеством испражнений в течение последних 6–12 часов.
После прекращения рвоты и ликвидации гемодинамических нарушений необходимый объем жидкости при нормальной функции почек можно вводить перорально - при этом требуется специальный изотонический глюкозосолевой раствор: натрия хлорида 3,5 г, натрия бикарбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г, воды питьевой до 1 л. Объем жидкости