Файл: ДЕ_24 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с ЖДА.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 17.11.2024
Просмотров: 11
Скачиваний: 0
Тактика при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 4–6
недель. Причины:
1.Неправильный диагноз (другие гипохромные анемии)
2.Наличие воспаления
3.Продолжающаяся потеря крови
4.Нарушение всасывания железа в тонком кишечнике
5.Нерегулярный приѐм из-за побочных действий лекарства
Показания к санаторно-курортному лечению.
Не существует санаторно-курортных факторов, предназначенных для лечения пациентов с анемией. В большинстве случаев, наличие анемического синдрома является противопоказанием для санаторно-куротрного лечения,
даже в случае, когда анемия выступает коморбидным состоянием. Допустимо разрешение санаторно-курортного лечения в случае анемии легкой степени тяжести, не требующей стационарного лечения и развившейся не вследствии злокачествественных образований.
Экспертиза нетрудоспособности
Критериями временной утраты трудоспособности являются:
Легкая степень анемии – 10-12 дней
Среднетяжелая анемия – 14-18 дней
Тяжелая анемия – 30-35 дней Показаний для МСЭК нет.
Диспансерное наблюдение
Все больные ЖДА должны находиться под постоянным диспансерным динамическим наблюдением участкового терапевта или врача общей практики.
1.Периодичность осмотров - 1-2 раза в год
2.Общеклинический анализ крови - 2 раза в год
3.Общеклинический анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ - 1 раз в год
4.Концентрация железа, ОЖСС, ферритина – 1 раз в год
5.Осмотр гинеколога для женщин – 1-2 раза в год
6.Консультация специалистов (хирург,онколог, др. ) – по показаниям
7.При постоянном приеме НПВП (глюкокортикоидов) – ФГДС 1 раз в
год.
АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ
Актуальность
Анемия при хронических болезнях (АХЗ) является второй по частоте анемии после ЖДА.
Определение
Анемия хронического заболевания (АХЗ) – это анемия, связанная с нарушением продукции эритроцитов в связи с перераспределением железа в организме, проявляющееся снижением количества железа необходимого для синтеза гема в эритробластах при достаточном или избыточном содержании железа в депо.
Основным источником железа для синтеза гема в эритробластах являются железосодержащие макрофаги или сидерофаги, которые получают железо из фагоцитируемых старых эритроцитов или от циркулирующего в крови железосодержащего белка трансферрина. При хронических заболеваниях происходит активация гиперплазированной системы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), при которой усиливается их фагоцитарная активность и блокируется способность передаче железа эритробластам.
Характеристика ЖДА и АХЗ
Показатель |
ЖДА |
АХЗ |
|
|
|
Концентрация железа в сыворотке |
Снижена |
Снижена |
|
|
|
ОЖСС |
Повышена |
Норма / Снижена |
|
|
|
Концентрация ферритина в сыворотке |
Снижена |
Норма / Повышена |
|
|
|
Трансферрин |
Повышен |
Снижен / Норма |
|
|
|
Насыщение трансферрина |
Снижено |
Снижено |
|
|
|
Растворимые трансферриновые |
Повышен |
Норма |
рецепторы |
|
|
|
|
|
Соотношение РТР/log ферритина |
> 2 |
< 1 |
|
|
|
Уровень цитокинов |
Норма |
Повышен |
|
|
|
Объем исследования
1.Определение уровня железа сыворотки крови, ОЖСС и степени насыщения трансферрина, уровня ферритина сыворотки крови, уровня эритропоэтина в крови
2.Аспирационная биопсия костного мозга проводится (по показаниям)
3.Исследования, направленные на диагностику основного заболевания,
вызвавшего анемию.
Показания к консультации специалиста:
1.Неэффективность проводимой терапии (гематолог)
2.Лечение основного заболевания (нефролог, хирург, ревматолог, проч.)
Показания к госпитализации:
1.Анемия тяжелой степени
2.Выраженная симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы (прогрессирующая стенокардия, ХСН)
Принципы терапии
1. Лечение основного заболевания.
2. Лечение рекомбинантным эритропоэтином. При подкожном введении начальная доза - 20 МЕ/кг 3 раза в неделю. В случае недостаточного повышения гемоглобина (менее 10 г/л) каждые 4 нед. доза может увеличиваться до 40 МЕ/кг 3 раза в неделю. Суммарную недельную дозу можно делить на ежедневные введения в меньших дозах или вводить за 1
прием. При в/в введении (медленно в течение 2 мин) начальная доза - 40
МЕ/кг 3 раза в неделю. При недостаточном повышении гемоглобина через 4
нед доза может быть увеличена до 80 МЕ/кг 3 раза в неделю. При необходимости дальнейшего повышения дозы ее можно увеличивать на 20
МЕ/кг 3 раза в неделю с 4-нед интервалом. Независимо от способа введения,
максимальная доза не должна превышать 720 МЕ/кг/нед. Скорость повышения концентрации гемоглобина на начальном этапе терапии должна составлять 10–20 г/л в месяц.
Скорость увеличения концентрации гемоглобина >20 г/л в месяц нежелательна. В этом случае необходимо снижение общей недельной дозы эритропоэтина на 25–50% либо временная отмена препарата.
На протяжении фазы коррекции уровень гемоглобина следует определять каждые 2–4 нед. На протяжении фазы поддерживающей терапии при стабилизации уровня гемоглобина концентрацию его следует определять каждые 1–2 мес.
3. Назначение препаратов железа (только при их дефиците). Пациентам необходимо назначать железо в количестве, достаточном для обеспечения следующих пороговых значений:
концентрации ферритина в сыворотке >100 мкг/л, оптимально 200–
500 мкг/л;
процентное соотношение гипохромных эритроцитов (HRC)<10%,
оптимально <2,5%
Использование внутривенного введения железа у пациентов с АХЗ,
особенно у тех из них, которые получают лечение эритропоэтином, более эффективно, чем прием оральных препаратов железа. Оптимальная доза
препаратов железа, вводимых внутривенно, составляет 25–150 мг/нед на протяжении первых 6 мес. терапии эритропоэтином.
4. Коррекция возможного сопутствующего дефицита фолиевой кислоты.
Критерии эффективности лечения
Результат терапии/ исследование |
Результат |
|
|
Увеличение гемоглобина |
10-20 г/л в месяц |
|
|
Целевой уровень гемоглобина |
> 110 г/л |
|
|
Показания к санаторно-курортному лечению.
Показания к санаторно-курортному лечению определяются основным заболеванием.
Экспертиза нетрудоспособности
Критериями временной утраты трудоспособности являются:
Легкая степень анемии – 10-12 дней
Среднетяжелая анемия – 14-18 дней
Тяжелая анемия – 30-35 дней
Показания для МСЭ определяются основным заболеванием.
Диспансерное наблюдение
Все больные АХЗ должны находиться под постоянным диспансерным динамическим наблюдением участкового терапевта или врача общей практики, а также врача, осуществляющего наблюдение за основным заболеванием.
1.Периодичность осмотров – 4-6 раз в год
2.Общеклинический анализ крови – каждые 2-3 месяца
3.Общеклинический анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ - 1 раз в год
4.Концентрация ферритина, железа, ОЖСС, креатинина (СКФ) – не
менее 2 раз в год
5.Осмотр гинеколога для женщин – 1-2 раза в год
6.Консультация специалистов (хирург, нефролог, др. ) – по показаниям.
Литература:
Основная:
1. Давыдкин И.Л., Блашенцева С.А., Гриценко Т.А. Поликлиническая терапия // учебник под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. – ГЭОТАР-медиа,
2013 – 688 с.
Дополнительная:
1. Ссылки на сайты национальных профессиональных сообществ: http://www.hematology.ru
nodgo.org