Файл: ДЕ_7 ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ АГ.pdf

ПОМ - поражение органов-мишеней, АГ-ПОМ - поражение органовмишеней, связанное с АГ, ФР - факторы риска, ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, СД - сахарный диабет, ХБП - хроническая болезнь почек.

В соответствии с рекомендациями по ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии 2018 года критерием АГ при офисном измерении считаются АД ≥140/90 мм рт. ст. (таб.7). Ключевые позиции, касающиеся целевого АД, выглядят в соответствии с рекомендациями следующим образом:

1.Первичная цель лечения – снижение АД <140/90 мм рт. ст. у всех пациентов (I A).

2.При условии хорошей переносимости терапии рекомендуется снижать АД до 130/80 мм рт.ст. или ниже у большинства пациентов (IA).

3.В качестве целевого уровня ДАД следует рассматривать уровень ниже

80мм рт.ст. у всех пациентов с АГ независимо от уровня риска или коморбидных состояний (IIaB).

4.Один и тот же уровень АД не может быть применим ко всем пациентам с АГ. Различия в целевых уровнях САД определяются возрастом пациентов и коморбидными состояниями (табл.6).

Индивидуализированные значения целевого АД в зависимости от

возраста и сопутствующих заболеваний представлены в таблице 6.

Таблица 6. Индивидуализированные значения целевого АД в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний

Критерии обострения АГ

1.Гипертонический криз.

2.Декомпенсация заболевания (повышение АД без клиники криза).

3.Появление и/или прогрессирование признаков левожелудочковой, коронарной недостаточности; при нарушениях мозгового кровообращения.

Показания для госпитализации

1.Рефрактерный к терапии гипертонический криз (отсутствие тенденции

кснижению АД более 20 минут);

2.Появление признаков левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких), отслойки сетчатки, хронической почечной недостаточности и др.;

3.Появление симптоматики, утяжеляющей гипертонический криз (нарушение ритма и проводимости, коронарная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения и др.).

Общие принципы ведения больных

Цели терапии.

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также

9

лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

При выявлении гипертонии белого халата или скрытой АГ рекомендуются меры по изменению образа жизни для снижения сердечнососудистого риска, а также регулярное наблюдение с использованием амбулаторного измерения АД (IC). У пациентов с гипертонией белого халата может быть рассмотрено медикаментозное лечение АГ при наличии поражения органов-мишеней, связанного с АГ, или при высоком/очень высоком сердечно-сосудистом риске (IIbC), но рутинное назначение лекарств, снижающих АД, не показано (IIIC).

Упациентов со скрытой АГ следует рассмотреть назначение медикаментозной антигипертензивной терапии для нормализации амбулаторного АД (IIaC), а у пациентов, получающих лечение, с неконтролируемым амбулаторным АД - интенсификацию антигипертензивной терапии в виду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (IIaC).

Упациентов с высоким нормальным АД (130—139/85—89 мм рт. ст.) в

группах высокого риска, особенно у больных ИБС, следует также рассмотреть назначение медикаментозной антигипертензивной терапии.

Алгоритм инициации терапии у больных АГ представлен на рис.2

Изменение образа жизни

Лечение АГ включает изменение образа жизни и медикаментозную терапию. Многие пациенты потребуют лекарственной терапии, но изменения образа имеют важное значение. Они могут предотвратить или отсрочить развитие АГ и снизить сердечно-сосудистый риск, отсрочить или устранить необходимость медикаментозной терапии у пациентов с АГ 1 степени,

10

усилить эффекты антигипертензивной терапии. Однако изменения образа жизни никогда не должны становиться поводом для откладывания медикаментозной терапии у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска. Основным недостатком немедикаментозных вмешательств является низкая приверженность пациентов к их соблюдению и снижение ее с течением времени.

К рекомендованным изменениям образа жизни с доказанным снижающим действием на АД относятся: ограничение соли, не более чем умеренное употребление алкоголя, большое потребление овощей и фруктов, снижение и удержание массы тела, регулярные физические нагрузки. Кроме того, обязательной является настоятельная рекомендация отказа от курения. Табакокурение обладает острым прессорным эффектом, который может повышать амбулаторное дневное АД. Отказ от курения, помимо влияния на АД, имеет также важное значение для снижения сердечно-сосудистого риска и профилактики рака.

Основные принципы стратегии фармакотерапии у больных с неосложненной АГ (2018 г.)

1.Большинству пациентов необходимо уже на старте назначать комбинированную терапию. Монотерапия возможна лишь у пациентов с невысоким АД и низким риском, а также у очень пожилых и ослабленных пациентов.

2. Для большинства пациентов лечение следует начинать с комбинации ингибитора ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора АПФ или БРА) с антагонистом кальция и/или диуретиком.

3.Назначение β-блокаторов можно рассматривать лишь при наличии особых показаний (сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный ИМ, фибрилляция предсердий, беременность), а также при резистентной АГ.

4. Спиронолактон может являться препаратом четвертой линии при резистентной АГ, что связано с результатами исследования PATHWAY-2.

(рис. 3)

У пациентов с умеренным и более высоким риском, а также с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями только гипотензивная терапия снижает риск недостаточно. Таким пациентам показано назначение статинов, которые дополнительно на 1/3 снижают риск инфаркта миокарда (ИМ) и на 1/4 снижают риск инсульта, даже при достижении целевого АД. В то же время антиагреганты (аспирин) в первичной профилактике не рекомендуются.

11

При плохой переносимости снижение АД рекомендуется в несколько этапов. На первом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим возможным перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Далее темпы снижения АД определяются индивидуально, при этом необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых значений. Использование этапной (ступенчатой) схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития ИМ и инсульта. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения: САД до 110-115 мм рт.ст. и ДАД до 70-75 мм рт.ст.

Реабилитация

1. Мероприятия по первичной профилактике АГ:

выявление лиц с высоким риском развития АГ (отягощенный семейнонаследственный анамнез, выраженная психо-эмоциональная нагрузка, ожирение, курение и т. д.);

диагностические мероприятия в группе риска (регулярные контрольные проверки АД, ЭКГ-контроль, липидный спектр – не реже 1 раза

вгод);

мероприятия по коррекции выявленных факторов риска (рациональный режим труда и отдыха, коррекция нарушений сна, различные способы

12

психофизиологической разгрузки в виде водных процедур, прогулок и т. д., рекомендации по питанию, борьба с вредными привычками);

работа с семьей пациента (информация о заболевании, факторах, провоцирующих его развитие, необходимом режиме для пациента в кругу семьи, обучение навыкам доврачебной помощи);

консультации специалистов (кардиолога, психотерапевта, реабилитолога, невропатолога).

2. Вторичная профилактика заключается в снижении темпов прогрессирования, предупреждении развития осложнений и состоит из следующих разделов: адекватного динамического наблюдения, рационального медикаментозного лечения, индивидуальных схем реабилитации.

Санаторно-курортное лечение

Противопоказания:

Частые гипертонические кризы.

Сопутствующая стенокардия выше II функционального класса.

Недостаточность кровообращения выше I степени.

Прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма и проводимости.

Больные с АГ подлежат санаторно-курортному лечению на бальнеологических климатических курортах. Используют углекислые, радоновые, сероводородные, иодо - бромные, хлоридно-натриевые минеральные воды.

Рекомендуемые курорты: Курьи, Увильды, Кисегач, Усть-Качка, Липовка, Маян, Белокуриха, Кисловодск, Моршино.

Экспертиза нетрудоспособности

Все критерии обострения АГ являются показанием для выдачи больничного листа.

Продолжительность временной нетрудоспособности при гипертонических кризах зависит от его типа и скорости восстановления нарушенных функций, вызванных кризом.

Средняя продолжительность пребывания на больничном листе при кризе I типа – 5-9 дней, при кризе II типа – до 12-14 дней. Необходимо учитывать частоту кризов в год: редкими считаются кризы до 1-2 раз в год, средняя частота – 3-5 раз, частыми в экспертной практике считаются кризы 6 и более раз в год.

В трудоустройстве через клинико-экспертную комиссию (КЭК) нуждаются пациенты с предгипертонией и АГ 1-ой стадии, имеющие профессиональные вредности, утяжеляющие течение АГ (вибрация, шум,

13

повышенное атмосферное давление, источники электромагнитных полей, радиочастот, контакт с химическими веществами – никотин, нефтепродукты, свинец и др.).

Пациентам c АГ 2-ой стадии, входящие в группу высокого риска дополнительно противопоказан тяжелый и умеренный физический труд, нервное перенапряжение, ограничены выезды и командировки, ночные смены.

Показания для направления пациентов с АГ в бюро медикосоциальной экспертизы

При невозможности рационального трудоустройства без потери квалификации или уменьшения объема производственной деятельности – пациенты направляются на МСЭК, где определяется III группа инвалидности.

Осложненное течение АГ, в том числе с частыми тяжелыми кризами, – основание для II группы инвалидности, при потере способности к самообслуживанию определяется I группа инвалидности.

Объем исследований при диспансерном наблюдении:

1.Общий анализ крови – 1 раз в год,

2.Общий анализ мочи – 2-4 раза в год,

3.Определение уровня калия и креатинина - не реже 1-2 раз в год,

4.ЭКГ – не менее 2 раз в год,

5.ЭхоКГ – по показаниям,

6.Консультации врачей других специальностей: кардиолог, невропатолог, офтальмолог, психотерапевт – не реже 1 раза в год, эндокринолог и уролог – по показаниям.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ: Основная:

Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб,

2013. – 688 с

Дополнительная:

1.Рекомендации по ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии 2018 года http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

2.Bryan Williams, Giuseppe Mancia, Wilko Spiering, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal,

14