Файл: Nervnye_bolezni_Odinak_i_dr_2014.pdf

уменьшенной теплоотдачей, характеризуется повышением температуры тела до 39 °С и более. Отмечаются гиперемия («красная» гипертермия) или резкая бледность («белая» гипертермия) кожных покровов, снижение артериального давления, гемоконцентрация, нарушение микроциркуляции, ацидоз, одышка.

Лечебные мероприятия начинают с физического охлаждения тела: пузыри со льдом размещаются на конечностях в проекции крупных артерий и вокруг головы; больного укутывают влажной простыней, растирают кожу 20–30 % раствором этилового спирта, проводят орошение хлорэтилом воротниковой зоны, подмышечных впадин, внутренней поверхности бедер. Также осуществляют введение охлажденных растворов в клизме, при внутривенных инфузиях и промывании желудка. Гибернация (угнетение теплопродукции) проводится литическими смесями – например, внутривенно или внутримышечно анальгин 4 мл 50 % раствора и димедрол 2 мл 1 % раствора. Для усиления теплоотдачи применяют ингибиторы фосфодиэстеразы – дротаверина гидрохлорид (но-шпа). Для уменьшения теплопродукции назначают парацетамол (разовая доза для приема внутрь – 15 мг/кг), ацетилсалициловую кислоту (суточная доза для приема внутрь – 0,1 г/кг), другие нестероидные противовоспалительные средства. Если примененные средства оказались неэффективными, целесообразно назначить миорелаксанты и провести аппаратную искусственную вентиляцию легких. Наиболее эффективным средством является дантриум (дантролен натрия), который назначают внутривенно в дозе 1—10 мг/кг в сутки, а затем внутрь в суточной дозе 5 мг/кг (разделенной на 3–4 приема).

Болевой синдром сопутствует многим заболеваниям и требует, прежде всего, уточнения локализации, этиологии и патогенетического лечения. Причиняя мучительное страдание, болевой синдром лишь в ряде случаев сопровождает неотложные состояния: это головная боль при субарахноидальном кровоизлиянии, ишемии, внутричерепной гипертензии, менингите, гипертонической энцефалопатии; боли в спине, туловище, конечностях, связанные со сдавлением или ишемией спинного мозга или его корешков при травме, абсцессе, кровоизлиянии, грыже межпозвонкового диска, инфекционном поражении (полирадикулоневрит Гийена – Барре). Указанные патологические состояния сами по себе требуют проведения специфической терапии.

На всех этапах оказания медицинской помощи для купирования болевого синдрома необходим покой (иммобилизация, если это касается конечности или позвоночника) и поддержание адекватного кровообращения при помощи вазоактивных и венотонических средств.

Применяются следующие виды анестезии:

–поверхностная анестезия – орошение хлорэтилом, смазывание или аппликации 1–3 % раствором дикаина, 2 % раствором новокаина, 10 % раствором лидокаина (особенно слизистых оболочек), гелем или пластырем, содержащим лидокаин;

–инфильтрационная (внутрикожная, внутримышечная, паравертебральная), проводниковая (в область корешков, стволов, сплетений), сакральная, эпидуральная

анестезия в виде различных блокад с применением 0,25—2 % раствора новокаина или тримекаина.

Среди нестероидных противовоспалительных средств наибольшим анальгетическим потенциалом обладают кетопрофены, хотя последние могут повышать артериальное давление. При лицевых болях наиболее эффективен карбамазепин (финлепсин) в дозе 200—1200 мг, прегабалин (лирика) в дозе 150– 300 мг в сутки или габапентин в дозе 1500–2100 мг в сутки. Внутримышечно (внутривенно) используют анальгин, баралгин, трамал, промедол и др. Применение промедола при цефалгиях малоэффективно.

Острый приступ головокружения, как правило, не несет угрозы для жизни больного. Однако он настолько мучителен, что требует экстренной помощи. Больного следует уложить, запретив поворачивать голову. Для купирования рвоты вводят внутривенно или внутримышечно 2–4 мл метоклопрамида (церукала), 25– 50 мг пипольфена или 2–4 мл 0,5 % раствора реланиума. В последующем целесообразно применять таблетированные формы гистаминолитиков – бетасгистина по 48 мг в сутки. При болезни Меньера может оказаться полезным ограничение жидкости, бессолевая диета, инфузии 4 % либо 5 % раствора бикарбоната натрия по 50—100 мл один раз в сутки.

35.2. Неотложная терапия при травмах нервной системы

Некоторые неотложные состояния, не являющиеся синдромами и нуждающиеся в экстренных мероприятиях, требуют специального рассмотрения.

Черепно-мозговая травма. Все больные с черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации. Всем пациентам требуется проведение компьютерной томографии для исключения субдуральных, субарахноидальных и внутримозговых гематом. При сохранности витальных функций больному нужно обеспечить покой, холод на голову, симптоматическую терапию (обезболивающие, седативные, снотворные) и коррекцию микроциркуляторных нарушений (венотоники, вазоактивные препараты, антиагреганты). При необходимости целесообразно раннее назначение антибактериальной терапии. Использовать нейролептики и наркотические анальгетики на догоспитальном этапе и до исключения внутричерепной гематомы не рекомендуется.

Постепенное угнетение сознания и ослабление контроля над функциями тазовых органов в большинстве случаев являются признаками сдавления вещества мозга внутричерепной гематомой, отека или вклинения мозга, которые требуют хирургического вмешательства. Развитие психомоторного возбуждения, гипертермии, коматозного состояния требует неотложных лечебных мероприятий (см. соответствующие разделы).

Повреждение позвоночника и спинного мозга требует особой осторожности при транспортировке больного. При оказании помощи пострадавшему при ДТП, падении с высоты нельзя перемещать пациента без специальных иммобилизирующих средств. Пострадавшего укладывают на щит в положении на спине, под коленные суставы подкладывают валик. Запрокидывание головы при повреждении шейного отдела позвоночника противопоказано. Неотложные лечебные мероприятия включают купирование нарушений дыхания и сердечной деятельности, боли, устранение задержки мочеиспускания. При выявлении признаков сдавления спинного мозга необходимо хирургическое вмешательство.

Неотложные состояния при конкретных нозологических формах неврологических заболеваний представлены в соответствующих главах учебника.

Вопросы для контроля

1.Каковы основные причины развития внутричерепной гипертензии?

2.Какие препараты применяются для лечения болевых синдромом в неврологии?

3.Как осуществляется эвакуация пострадавших с повреждением позвоночника?

Глава 36. Нарушения сознания

Из многочисленных вариантов неотложных состояний в клинической неврологии наибольшую актуальность имеют нарушения сознания, в частности кома. Под нарушениями сознания понимают патологическое состояние, сопровождающееся неспособностью пациента полностью ориентироваться в месте, времени и собственной личности. Принято различать качественные (продуктивные)

иколичественные (непродуктивные) нарушения сознания.

Ккачественным нарушениям сознания относят делирий, онейроид, аментивный синдром, сумеречное расстройство сознания и ряд других состояний, рассматриваемых в структуре психических заболеваний.

Причинами могут стать патология головного мозга (травма, сосудистые нарушения, опухоль, инфекция, эпилепсия), дисметаболические расстройства (сахарный диабет, уремия, гипогликемия, печеночная кома, микседема), интоксикации (алкоголь, фосфорорганические соединения, наркотические и лекарственные средства). Внезапное нарушение сознания также может быть связано с падением артериального давления (например, при острой кровопотере, резком вставании или длительном стоянии), с воздействием факторов, активирующих вазовагальные рефлексы (боль, страх, эмоциональные потрясения, сдавление области каротидного синуса, кашель, мочеиспускание, дефекация), острыми сосудистыми нарушениями (инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, эмболия легочной артерии).

Важно установить наличие осложнений комы (особенно если неизвестна продолжительность утраты сознания). Наиболее часто развиваются обезвоживание, задержка мочи и инфицирование мочевыводящих путей, пневмония, ишемия периферических участков тела, пролежни, общее переохлаждение (которое может быть как причиной, так и осложнением комы).

Степень нарушения сознания зависит от степени поражения восходящей ретикулярной активирующей системы. Выделяют следующие количественные нарушения сознания:

–оглушение (от умеренного до глубокого) – у пациентов частично сохраняется возможность ориентироваться в месте, времени и собственной личности, однако отмечаются выраженная сонливость, снижение памяти, быстрая истощаемость, затруднения с пониманием сложных фраз; ответы больного односложны, с длинными паузами, часто ошибочны; все реакции на внешние раздражители носят замедленный характер;

–сопор – дезориентация и угнетение психической активности носят ярко выраженный характер. Наблюдаются мимико-соматические и голосовые реакции на сильные внешние раздражители, однако реакции не всегда целенаправленны, быстро истощаются; добиться устойчивого внимания и адекватного контакта с больным не удается;

–кома – полная утрата сознания, сопровождающаяся нарушением деятельности