Файл: Nervnye_bolezni_Odinak_i_dr_2014.pdf

Чем больше сумма трех показателей, тем меньше степень угнетения функций мозга, и наоборот. Сумма баллов меньше 8 означает угрозу для жизни. Сумма баллов, равная 3, соответствует смерти мозга.

Наличие комы не всегда является абсолютно неблагоприятным прогностическим фактором. Только длительная (от нескольких часов до нескольких суток) терминальная кома, в отсутствие биоэлектрической активности головного мозга и при невозможности восстановить самостоятельное дыхание, может рассматриваться как сигнал о вероятной нецелесообразности дальнейших лечебных мероприятий.

Констатация смерти мозга, в связи с постоянным совершенствованием средств поддержания физиологических функций, стала сегодня актуальной проблемой. В представлении современной медицины смерть мозга имеет следующие клинические признаки:

–исчезновение всех функций полушарий головного мозга: глубокая кома, отсутствие целенаправленных движений, децеребрационная и декортикационная ригидность;

–соответствующие изменения на ЭЭГ, сцинтиграфии головного мозга или ангиографии;

–утрата всех функций ствола головного мозга;

–зрачки средних размеров или расширенные, не реагирующие на свет;

–отсутствие вестибулоокулярных (окулоцефалических) рефлексов (отрицательная проба «кукольных глаз» и холодовая проба);

–отсутствие роговичных рефлексов;

–отсутствие самостоятельного дыхания.

Диагноз смерти мозга устанавливает комиссия из врачей лечебного учреждения, где находится больной, в составе анестезиолога-реаниматолога и невролога, имеющих стаж работы по специальности не менее 5 лет.

Существуют разнообразные дополнительные критерии смерти мозга.

«Миннесотские» критерии смерти мозга (1971) выдвигают основное требование: диагноз необратимости повреждения мозга (т. е. травма мозга или инсульт, но не метаболические нарушения, отравление, гипотермия менее 32 °С, артериальная гипотензия). Кроме того, должны быть налицо:

–отсутствие самостоятельного дыхания на фоне 10-минутного отключения пациента от аппарата ИВЛ (искусственной вентиляции легких);

–отсутствие самопроизвольных движений;

–отсутствие стволовых рефлексов;

–неизменность состояния в течение 12 ч.

«Шведские» критерии смерти мозга (1972) (добавлены к «Миннесотским» критериям):

–изоэлектрическая электроэнцефалограмма;

–незаполнение мозговых сосудов при двух аортокраниальных введениях контрастного вещества с интервалом 25 мин.

36.3. Особые формы угнетения сознания

При исследовании состояния сознания иногда приходится встречаться со своеобразными качественными формами угнетения сознания: апаллический синдром, «вегетативное» состояние, акинетический мутизм, синдром отсутствия двигательных функций.

Апаллический синдром – проявление гибели обширных областей коры при относительной сохранности мозгового ствола. Апаллический синдром занимает промежуточное положение между сопором и комой. Может быстро возникать вследствие непосредственного поражения мозговых структур (энцефалит, интоксикация, гипоксия, отек), а также при массивных повреждениях супратенториальных структур, приводящих к нарушению нуклеокортикальной импульсации (инсульт, опухоль). Может развиваться крайне медленно, на протяжении месяцев или лет (например, при пресенильных атрофиях мозга, демиелинизирующих заболеваниях, «медленных» формах нейроинфекций).

Клинически апаллический синдром проявляется отсутствием каких-либо движений, речи, эмоциональных реакций и памяти (сочетание тотальной апраксии и агнозии). Мышечный тонус может быть резко повышен. Больные не глотают. Спонтанно или в ответ на инструкцию открываются глаза, но движения глазных яблок не координированы. Любые попытки фиксировать внимание больного безуспешны. В ответ на болевые раздражения возникает хаотическая двигательная активность. Сон и бодрствование чередуются вне зависимости от времени суток. Резких изменений функций дыхания и гемодинамики не наблюдается. В редких случаях синдром носит преходящий характер.

Вегетативное состояние по своей сути близко к апаллическому синдрому. Этим термином обозначают состояние после длительной (3–5 нед.) комы, развившейся вследствие обширных травм или других острых массивных поражений мозга.

Акинетический мутизм (бодрствующая кома) характеризуется открытыми глазами и четкой реакцией на болевые раздражения при отсутствии речи (создается ложное впечатление о сохранности сознания). Может развиваться в течение нескольких часов. Причиной акинетического мутизма считают двусторонние медиобазальные повреждения лобных долей, нарушения таламокорковых связей или патологические процессы, нарушающие связи в системе ретикулярной формации среднего и промежуточного мозга.

Синдром отсутствия двигательных функций (синдром изоляции, состояние деэфферентации) наблюдается вследствие быстро развивающихся обширных повреждений корково-спинномозговых и корково-ядерных путей на уровне моста при сохранности структур покрышки. Наблюдается при тромбозе базилярной артерии, остром стволовом энцефалите или остром полирадикулоневрите. Клиническая картина характеризуется ясным сознанием при полной утрате всех двигательных функций и речи. Иногда остается сохранной функция отдельных глазодвигательных мышц, и путем смыкания век возможен минимальный контакт с

больным.

Глава 37. Медицинская реабилитация при заболеваниях и травмах нервной системы

Последствия заболеваний и травм нервной системы часто требуют дальнейшего реабилитационного лечения. Для больных неврологического профиля требуется от 50 до 250 реабилитационных коек на 100 000 населения, и принято считать, что на одну реанимационную койку неврологического профиля необходимо пять – семь реабилитационных.

Реабилитация (от лат. re – возобновление, habilitas – способности) – достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций. Если это невозможно, целью становится оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в общество, что определяется как реадаптация. В ходе реабилитации люди, имеющие ограничения жизнедеятельности из-за травмы или заболевания, работают для достижения своего оптимального физического, психологического, социального и профессионального благополучия совместно с профессионалами, родственниками, добровольными помощниками.

В основу современного реабилитационного процесса положена Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

(International Classification of Functioning, Disability and Health). Это единая концептуальная модель для описания ситуации болезни и компонентов здоровья, которая равно относится ко всем областям медицины и имеет целый ряд применений, напрямую не связанных с клинической работой. Данная классификация, помимо определения параметров здоровья, содержит составляющие благополучия, связанные со здоровьем (такие как образование и труд). В этом же документе были введены три критерия оценки состояния пострадавшего: повреждение (impairments), инвалидность (disabilities) и увечье (handicap) (рис. 127).

Отличие реабилитационного и лечебного процессов. Система действий при стационарном лечении острого заболевания, как правило, подчинена биомедицинской модели болезни, первично нацелена на устранение причины заболевания и острых симптомов и опирается на признаки этиологии, патогенеза и локализации. В основе реабилитации лежит биопсихосоциальная модель последствий болезни, которая определяет здоровье и болезнь как результат взаимодействия физиологических и социальных процессов; модель опирается на признаки повреждения структур, нарушения функций, ограничение активности, участие и влияние факторов окружающей среды и призвана устранить последствия острого заболевания и все связанные с ним ограничительные факторы. В лечебном процессе пациент и его проблема, как правило, рассматриваются в качестве пассивного объекта воздействия, результат которого зависит от мастерства врача. В реабилитации, напротив, успех во многом зависит от активной и конструктивной позиции пациента.