Файл: Voprosy_i_Otvety_k_ekzamenu_po_nevrologii.docx

Диагностика

Диагностика основывается на данных тщательно собранного анамнеза с уточнением последовательности развития клинических симптомов ,их сочетания ,данных ренгенологического и МРТ –исследований.

Лечение

Для лечения больных злокачественными опухолями применяют хирургический, лучевой, химиотерапевтический методы, гормоно- и иммунотерапию, а также их комбинации.

• Комбинированный метод предусматривает применение двух разных по характеру методов, направленных на местно-регионарные очаги (наиболее часто это последовательное применение хирургического и лучевого методов лечения).

Хирургические операции в клинической онкологии имеют некоторые особенности, которые отличает онкологическую хирургию от общей хирургии. К ним принадлежат правила зональности, футлярности и абластичности операций

• Радикальные операции предусматривают не только удаление пораженного опухолью органа ли его части, но и одновременное удаление одним блоком регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомия).

• Комбинированными операциями являются хирургические вмешательства, при которых в блок тканей и органов, которые удаляются вместе с регионарным лимфатическим аппаратом включают также соседние органы или их части, втянутые в опухолевый процесс.а иммунную систему организма.

• Паллиативные операции. Кроме радикальных операций, во время которых опухоль удаляется в границах здоровых тканей, в онкологии применяются и паллиативные оперативные вмешательства, вследствие которых часть опухоли или даже вся опухоль остается, а операция направлена лишь на облегчение условий существования организма и тех трудных симптомов, которые вызовет эта опухоль.

Лучевая терапия.

Лучевая терапия может применяться как метод радикального лечения у дополнения к хирургическому вмешательству или химиотерапии, а также с паллиативной целью. Наиболее часто используют:

• гамма-излучение

96. Внутричерепная гипотензия. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Под ВГ понимают группу патологических состояний, объединенных на основе ведущего патогенетического фактора: снижение давления спинно-мозговой жидкости (СМЖ) внутри дурального пространства ниже 50 мм вод.ст. вследствие истечения СМЖ через дефект твердой мозговой оболочки(ТМО). В то же время есть указания, что снижения давления СМЖ в ряде случаев выявить не удается. Это позволяет предполагать, что ведущим фактором развития синдрома ВГ выступает не абсолютное давление СМЖ, а скорость изменения ее объема.

Дефект ТМО может быть полученный в результате:

■ ятрогении - ► люмбальная пункция (наиболее частая причина ВГ), операции на голове или

позвоночнике (с нарушением целостности, например, люмбо-перитонеальное шунтирование);

■ травмы

■ системных патологических процессов - дегидратация, диабетическая кома, уремия;

■ неустановленных причин - спонтанная ВГ

Классификация: 1)спонтанная 2)симптоматическая

Спонтанная - снижение биосинтеза ликвора или повышение его резорбции

Симптоматическая-травма, хир.операции, ликворея ,постпункционная

КЛИНИКА

Наиболее частым и стойким симптомом ВГ выступают имеющие локальный или разлитой характер постуральные головные боли (головные боли, зависящие от положения тела: возникающие при верткальном положении и исчезающие или значительно ослабевающие в положении лежа), усиливающуюся при пробе Вальсальвы или сжатии яремной вены в положении лежа. Болевая симптоматика, как правило, очень выраженная и может сопровождаться тошнотой, рвотой, головокружением, нарушением зрения (см. далее), шейной ригидностью, звоном в ушах.

Смерть наступает от :жидкости мало и мозг в форамен магнум вклинивается .

Лечение

Склонность к самопроизвольному излечиванию ВГ диктует необходимость сдержанной консервативной тактики лечения. Обычно для полного выздоровления бывает достаточным постельный режим и введение препаратов кофеина в сочетании с общей гидратацией пациента. При этом симптоматика полностью регрессирует за 1 - 4 недели. В случаях стойко сохраняющихся симптомов может быть применено введение аутологичной крови в эпидуральное пространство в зоне предполагаемого или выявленного дефекта ТМО (так называемая «кровяная заплатка»), а также выполнение пластики дурального мешка.

Виды и роль ренгенографии черепа и позвоночника в диагностике нейрохирургических заболеваний нервной системы и их особенности у детей.

97. Рентгенография черепа (краниография), позвоночника (спондилография).

На краниограммах можно обнаружить ряд рентгенологических (костных) признаков повышения внутричерепного давления :

*появление «пальцевидных вдавлений» костей свода черепа

* преждевременную пневматизацию пазухи основной кости (в норме она полностью пневматизируется к 3 -5 годам жизни )

* избыточное развитие диплоидных каналов костей свода черепа

* расширение входа в турецкое седло, остеопороз его спинки

*расхождение швов черепа (у детей)

На спондилограмме

при опухоли спинного мозга иногда удается увидеть:

*следы компрессионной атрофии костной ткани

* увеличение расстояния между внутренними краями корней дужек (симптом Элсберга-Дайка)

При невриноме в области межпозвонкового отверстия (или опухоли типа « песочных часов» ) наблюдается

* Расширение соответствующего межпозвонкового пространства.

Спондилография показана для диагностики травматических поражений тел и дужек позвонков, их вывихов , также спондилитов, метастазов опухолей и о пухолеподобных процессов (рак, саркома, миеломная болезнь и др . )

Другие нейрорентгенологические методики, позволяющие выявить локализацию, а иногда и характер поражения головного и спинного мозга:

Миелография - контрастное рентгенологическое исследование субдурального пространства вокруг спинного мозга.

Пневмоэнцефалография - метод контрастной рентгенодиагностики, позволяющий получать изображение желудочковой cиcтeмы и субарахноидального пространства головного мозга путем введения воздуха или кислорода посредством люмбального или субокципитального прокола.

98. Опухоли головного мозга супратенториальной локализации. Этиология, патоморфилогия, патогенез, клиника, диагностика, хирургическое комбинированное лечение. Особенности течения супратенториальных у детей.

Этиология

Этиология опухолей изучена не до конца. В данный момент ведущей считается мутационная теория канцерогенеза. Ниже перечислены основные исторически сложившиеся теории.

*Вирусно-генетическая теория решающую роль в развитии опухолей отводит онкогенным вирусам, к которым относят: вирус Эпштейна-Барр (лимфома Беркитта), другие герпесвирусы (лимфогранулематоз, саркома Капоши, опухоли головного мозга), папилломавирусы (рак шейки матки, бородавки обыкновенные и ларингеальные), ретровирусы (хронический лимфолейкоз), вирусы гепатитов B и C (рак печени).

*Физико-химическая теория основной причиной развития опухолей считает воздействие различных физических и химических факторов на клетки организма (рентгеновское и гамма-излучение, канцерогенные вещества), что приводит к их онкотрансформации.

* Дизонтогенетическая теория причиной развития опухолей считает нарушения эмбриогенеза тканей, что под действием провоцирующих факторов может привести к онкотрансформации клеток ткани.

Патогенез

Растущая опухоль нарушает циркуляцию ликвора и вызывает избыточное накопление его в желудочковой системе , сдавливает кровеносные сосуды, расстраивает мозговое кровообращение, что ведет к развитию отека головного мозга и повышению внутричерепного давления.

Опухоль вызывает деструктивные изменения в участках мозга , которые она сдавливает. Одновременно возникают изменения по соседству с нею и вдали от нее. Располагаясь поверхностно ,она обуславливает реактивные изменения со стороны оболочек мозга и костей черепа. Злокачественные опухоли и продукты распада мозговой ткани могут оказывать токсическое влияние на мозг. В самой опухоли наблюдается иногда обызвествление ткани, кровоизлияние в ее вещество.

Клиника

У взрослых супратенториальные опухоли бывают в 70% случаев, а у детей-30%

Клинические особенности очаговых симптомов, как правило, связаны с расположением опухоли в определенной доле мозга.

Опухоли лобной доли

Эта доля занимает значительную часть большого полушария, распространяясь кпереди от роландовой борозды, а по основанию достигает воронки гипофиза и сильвиевой щели. Для опухолей лобных долей характерны следующие симптомы:

*эпилептические припадки, чаще первично генерализованные, реже - фокальные;

*грубое нарушение психики, которое называется лобной психикой и включает в себя изменения настроения, поведения и личности,снижение критики к своему состоянию,дурашливость, речь изобилует «плоскими шутками»

*расстройства координации движений в виде лобной атаксии – нарушения стояния (астазия) отличающаяся от мозжечковой отсутствием мышечной гипотонии и ходьбы (абазия);

*моторная афазия (при поражении доминантного полушария);

*нарушение обоняния в виде гипосмии, аносмии (при локализации опухоли на основании лобной доли);

*гиперкинезы - непроизвольные движения;

*симптомы подкорковых автоматизмов.

Очень характерно для локализации опухоли в лобной доле нарушение высших мозговых функций. Больные часто заторможены, оглушены, малоактивны. При этом сохраняется сознание и ориентировка. Отмечаются бедность речи, некритичное отношение к окружающему (апатико-абулический синдром). При более низком (базальном) расположении новообразования растормаживаются низшие инстинкты: у больного наблюдаются приступы прожорливости, эйфории, речь изобилует циничными выражениями, в поведении много «дурашливости», он перестает следить за своим внешним видом

Опухоли предцентральной извилины

Характеризуются сочетанием симптомов раздражения и выпадения двигательных функций. Первые проявляются джексоновскими судорожным припадками,которые иногда могут генеролизоваться, сопровождаясь потерей сознания . симптомы выпадения проявляются монопарезами,гемипарезами,центральныи парезами лицевого и подъязычного нервов. При левосторонней локализации бывает моторная афазия. Нередки оперкулярные припадки, проявляющиеся жевательными, глотательными и облизывающими движениями.

Опухоль постцентральной извилины Проявляется признаками раздражения и выпадения . первые характеризуются джексоновскими чувствительными приступами, начинающимися с локальных сенситивных расстройств(онемение,покалывание, «ползание мурашек»). эти расстройства последовательно распространяются на всю конечность или даже всю половину тела в соответствии с расположением центров в коре большого мозга. Симптомы выпадения проявляются моноанестезией ,гемигипестезией .астереогнозией и т.д.

Опухоли височной доли

Характеризуются вкусовыми, обонятельными, слуховыми и зрительными галлюцинациями. Общими эпидприпадками , сенсорной и амнестической афазией (подсказка не помогает), своеобразное состояние сознания в виде ощущения чего то близкого, родного, пережитого,слуховой агнозией ,нарушением идентификации запахов при сохраненности способности их воспринимать ,гемианопсией ,височной атаксией (атаксия ног и туловища), расстройством памяти. Эпилептические припадки чаще имеют так называемый вариант височного типа (отключения сознания - абсансы). Припадку может предшествовать обонятельная, слуховая или зрительная аура. При поражении задних отделов височной доли доминантного полушария (зона Вернике) возникает сенсорная афазия: больные излишне говорливы, даже болтливы, но речь становится непонятной, поскольку заменяются буквы или неправильно расставляются слова (словесная «окрошка»). Для этой локализации новообразования характерна амнестическая афазия - выпадает способность определять названия предметов.