Файл: OTVET_NEVROLOGIYa_2 (1).docx

Характерным является первичный гипогонадизм, т.е. сниженная секреция тестостерона в яичках, при повышенных уровнях ФСГ и ЛГ.

Снижение синтеза тестостерона приводит к недоразвитию полового члена, замедляется продвижение яичек в мошонку, что приводит к крипторхизму (неопущению яичек в мошонку). В подростковом возрасте не формируются, либо формируются замедленно вторичные половые признаки, а именно не происходят метаморфозы голоса, оволосение и отложение жира идёт по интерсексуальному типу (есть признаки и мужского, и женского пола).

Под действием женских половых гормонов при тотальном дефиците тестостерона происходит формирование гинекомастии, которая, как правило, носит необратимый характер. Нарушение формирования яичек сопровождается патологией сперматогенеза.

При отсутствии гормональной терапии заболевания половая функция значительно снижена, либидо (половое влечение) практически отсутствует, эрекции слабые либо отсутствуют.

Клиника

Ребенок с синдромом Клайнфельтера рождается с нормальными росто-весовыми показателями, правильной дифференцировкой наружных гениталий, обычными размерами тестикул. В раннем возрасте у мальчиков может отмечаться частая заболеваемость ОРВИ, бронхитом, пневмониями. Такие дети обычно отстают в моторном развитии (позднее начинают держать головку, сидеть, стоять, ходить), имеют задержку речевого развития.

Отчетливые внешние признаки, свидетельствующие о наличии у ребенка синдрома Клайнфельтера, проявляются в препубертатном и пубертатном периодах развития:

• больные высокого роста, астеничные, с узкой грудной клеткой

• характерны евнухоидные пропорции тела, гинекомастия, нередко женский тип оволосения, ожирение

• позднее появление вторичных половых признаков, гипоплазия яичек, малый половой член, крипторхизм (неопущение яичек в мошонку)

• В постпубертатном периоде онтогенеза наблюдается инволюция тестикул, в дальнейшем импотенция

• В неврологическом статусе может выявляться рассеянная очаговая симптоматика: анизокория, мышечная гипотония, интенция при выполнении координаторных проб

• в психической сфере: у этих больных наблюдается снижение психической активности, неспособность к длительному напряжению, в ряде случаев может быть снижение интеллекта

• характерными являются расстройства аутистического спектра: трудности с восприятием социальных знаков (жестов, тона голоса); замкнутость; повышенная чувствительность к некоторым эмоциональным раздражителям; агрессия; нерегулируемые эмоции;трудности в понимании речи

• аномалии скелета (деформации грудной клетки, остеопороз), нарушения прикуса, врожденные пороки сердца

• Характерно преобладание ваготонических реакций: брадикардии, акроцианоза, потливости ладоней и стоп

• Со стороны органа зрения нередко отмечается нистагм, астигматизм, птоз века

Больные с синдромом Клайнфельтера предрасположены к развитию сопутствующих заболеваний: эпилепсии, рака молочной железы, сахарного диабета, ХОБЛ, желчнокаменной болезни, варикозного расширения вен, ожирения, гипертонической болезни, ИБС, ревматоидного артрита, острого миелоидного лейкоза. Могут отмечаться психические заболевания -маниакально-депрессивный психоз, шизофрения и др.

Диагностика

Обязательно проведение оценки полового созревания по шкале Таннера. При этом оцениваются оволосение, размеры полового члена, яичек, цвет мошонки. У больных с синдромом Клайнфельтера будет выявлено отставание в развитии, остановка развития на начальных этапах, что проявляется уменьшенными размерами полового члена, яичек, скудным оволосением, слабой пигментацией мошонки.

При обследовании гормонального статуса отмечается повышение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона, при этом резкое снижение тестостерона. Также отмечается повышение эстрадиола (одного из женских половых гормонов), что вызвано избыточным отложением жировой ткани. Повышается глобулин, связывающий половые гормоны, что приводит к ещё большему снижению тестостерона.

Основным и самым точным методом подтверждения синдрома Клайнфельтера является кариотипирование. При этом подсчитывается количество хромосом в клетках, определяется их структура, что позволяет выявить различные хромосомные аномалии. При данном методе диагностики возможно определение и мозаичных форм заболевания. Иногда при исследовании крови определяется нормальный хромосомный набор, но при наличии характерных клинических проявлений показано проведение хромосомного анализа клеток, получаемых при биопсии ткани яичек и в других культурах клеток для исключения тканевого мозаицизма.

Возможно определение полового хроматина (вещества хромосом) в буккальном (щёчном) эпителии пациентов, что позволяет быстро определить наличие избыточной Х-хромосомы. Этот метод используется для экспресс-диагностики синдрома Клайнфельтера. При данном заболевании половой хроматин будет определяться в клетках эпителия. Для исследования соскабливается эпителий с внутренней поверхности щеки, окрашивается специальным методом и осматривается под микроскопом. Результат можно получить уже через несколько минут.

Установление диагноза до рождения ребёнка возможно с помощью неинвазивного пренатального генетического теста с определением количества половых хромосом. В основе этого теста лежит анализ ДНК плода, находящейся в крови матери. В качестве метода инвазивной диагностики рекомендуется проведение биопсии ворсин хориона под контролем УЗИ.

Дифференцировать синдром Клайнфельтера необходимо с другими заболеваниями и состояниями, при которых снижается выработка тестостерона. К таким заболеваниям относятся: орхит (воспаление яичка); приобретённая анорхия (отсутствие яичек); неопущение и дистопия яичек; травмы яичек.

Лечение

Полностью излечиться от синдрома Клайнфельтера не представляется возможным. Тем не мене, все больные нуждаются в проведении симптоматической и патогенетической терапии.

В детском возрасте необходима профилактика инфекционных заболеваний, закаливание, занятия ЛФК, коррекция нарушений речи с помощью логопеда.

С подросткового возраста пациентам с синдромом Клайнфельтера назначается пожизненная заместительная терапия половыми гормонами (внутримышечные инъекции тестостерон-пропионата, сустанона-250; сублингвальный прием метилтестостерона и др.). Ранняя и адекватная гормонотерапия препятствует атрофии яичек, способствует повышению полового влечения, развитию вторичных половых признаков. При резко выраженном увеличении молочных желез проводится операция по коррекции гинекомастии.

С целью повышения трудоспособности и социальной адаптации, предупреждения психопатизации личности и ее асоциальной направленности показана психотерапия.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при синдроме Клайнфельтера, как правило, благоприятный, исключение составляют случаи наличия у пациентов грубых врождённых пороков развития.

При своевременно начатой заместительной гормональной терапии возможно полное избавление от симптомов заболевания. При отсутствии лечения нарушается социализация пациентов, часто возникают осложнения со стороны костной, эндокринной, нервной систем.

Методы первичной профилактики синдрома Клайнфельтера на данный момент не разработаны. Рекомендовано деторождение при возрасте матери до 35 лет, проведение скрининговых ультразвуковых исследований во время беременности с целью исключения пороков развития.

Выявление заболевания во время беременности и его подтверждение кариотипированием плода может являться причиной для прерывания беременности по медицинским показаниям. Однако это возможно лишь при согласии женщины и после проведения пренатального консилиума.

Аномалии аутосом

81. Синдром Дауна. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Этиология

Синдром Дауна - аутосомный синдром, при котором кариотип представлен 47 хромосомами за счет трисомии по 21-ой хромосоме. Синдром Дауна регистрируется с частотой 1 случай на 500-800 новорожденных. Соотношение полов среди детей с синдромом Дауна составляет 1:1.

Появление дополнительной хромосомы может быть обусловлено генетической случайностью (нерасхождением парных хромосом в овогенезе или сперматогенезе), нарушением клеточного деления уже после оплодотворения либо наследованием генетической мутации от матери или отца. С учетом этих механизмов в генетике различают три варианта аномалии кариотипа при синдроме Дауна:

• регулярную (простую) трисомию

Большинство случаев синдрома Дауна (около 94%) связано с простой трисомией (кариотип 47,XX, 21+ или 47,ХY, 21+). При этом три копии 21-ой хромосомы присутствуют во всех клетках вследствие нарушения разделения парных хромосом во время мейоза в материнской или отцовской половых клетках.

• Мозаицизм

Около 1-2% случаев синдрома Дауна приходится на мозаичную форму, которая обусловлена нарушением митоза только в одной клетке зародыша, находящегося на стадии бластулы или гаструлы. При мозаицизме трисомия 21-ой хромосомы выявляется только в дериватах этой клетки, а остальная часть клеток имеет нормальный хромосомный набор.

• несбалансированную транслокацию

Транслокационная форма синдрома Дауна встречается у 4-5% пациентов. В этом случае 21-я хромосома либо ее фрагмент прикрепляется (транслоцируется) к какой-либо из аутосом и при мейозе отходит вместе с ней во вновь образовавшуюся клетку. Наиболее частыми «объектами» транслокации служат хромосомы 14 и 15, реже – на 13, 22, 4 и 5. Такая перестройка хромосом может носить случайный характер или наследоваться от одного из родителей, являющегося носителем сбалансированной транслокации и имеющего нормальный фенотип. Если носителем транслокации выступает отец, то вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна составляет 3%, если носительство связано с материнским генетическим материалом, риск возрастает до 10-15%.

Факторы риска рождения детей с синдромом Дауна

• возраст матери старше 35 лет

• наличие в роду лиц с синдромом Дауна

• возраст матери моложе 18 лет

• носительство транслокации одним из супругов

• близкородственнные браки

• случайные события, нарушающие нормальное развитие половых клеток или зародыша.

Клиника

Вынашивание плода с синдромом Дауна сопряжено с повышенным риском выкидыша: самопроизвольное прерывание беременности случается примерно у 30% женщин на сроке 6-8 недель. В остальных случаях дети с синдромом Дауна, как правило, рождаются доношенными, но имеют умеренно выраженную гипоплазию (массу тела на 8-10% ниже средней).

• черепно-лицевые дизморфии: уплощенное лицо и переносицу, брахицефалию, короткую широкую шею, плоский затылок, деформацию ушных раковин; новорожденные – характерную кожную складку на шее

• Лицо отличается монголоидным разрезом глаз, наличием эпикантуса (вертикальной складки кожи, прикрывающей внутренний угол глаза), микрогенией (малые размеры нижней челюсти), полуоткрытым ртом часто с толстыми губами и большим высунутым языком (макроглоссией)

• готическое (аркообразное нёбо), неправильный прикус, бороздчатый язык

• Мышечный тонус у детей с синдромом Дауна обычно понижен; имеет место гипермобильность суставов, деформация грудной клетки  (килевидная или воронкообразная)

• кроткие конечности, брахидактилия (брахимезофалангия), искривление мизинца (клинодактилия), поперечная («обезьянья») складка на ладони, широкое расстояние между 1 и 2 пальцами стоп (сандалевидная щель) и др.

• выявляются белые пятна по краю радужки (пятна Брушфильда)

• обнаруживаются врожденные пороки развития сердечнососудистой системы: триада, тетрада и пентада Фалло, гипоплазия легочной артерии, гипоплазия аорты, незаращение боталлова протока, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки

• сходящееся косоглазие, горизонтальный нистагм, катаракта

• Типичным признаком болезни Дауна является снижение интеллекта, отмечается недоразвитие речи, ограничение ее понимания, чтение и письмо формируются с трудом, счетные операции резко затруднены, дети легко отвлекаемы, внушаемы; внимание, память значительно снижены.

• Состояние эмоциональной сферы характеризуется рядом особенностей, отличающихся болезнь Дауна от других форм слабоумия - дети очень привязаны к близким, ласковы, однако отличаются неустойчивостью настроения с аффективными вспышками, немотивированным негативизмом