Файл: OTVETY_KLIN_FARMA.pdf

эффективности комбинации ДДБА/ИГКС или ДДБА/ДДАХ у пациентов с учетом уровня эозинофилии и\или анамнеза БА.

Упациентов с ХОБЛ без повторных обострений и с сохранной функцией легких (ОФВ1 > 50% от должного) рекомендуется полная отмена ИГКС при условии назначения длительнодействующих бронходилататоров.

Упациентов без повторных обострений с ОФВ1 < 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев.

Тактика фармакотерапии обострения ХОБЛ

Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний: значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц), падение SрO2 < 90% (или на 4% и более от исходной), невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии.

Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ.

Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров

– КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид).

Эффективность в2-агонистов и ипратропия бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом в2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость. Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ. Нежелательные эффекты обычно являются дозозависимыми.

Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации пациентов в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30 - 40 мг/сут. в течение 5 - 7 дней. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер. Пациенты с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС.

Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ

Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ показана, когда имеются 3 главных признака бронхиальной микробной инфекции (появление или усиление одышки, увеличение объема отходящей с кашлем мокроты, появление гнойной мокроты или усиление ее гнойности), либо имеются два из трех перечисленных признаков. Антибактериальная терапия также рекомендуется пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких.

Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л.

89.Элиминация лекарственных веществ. Период полувыведения и клиренс.

Элиминация лекарственных средствэто удаление лекарственного вещества из организма путём как биотрансформации так и экскреции.

Пресистемная элиминация - комплекс процессов, приводящих к инактивации лек. вещества до его попадания в системный кровоток.

Системная элиминация - удаление ксенобиотика после его попадания в системный кровоток. Под биотрансформацией, или метаболизмом, понимают комплекс физико-химических и биохимических превращений ЛС, в процессе которых образуются полярные водорастворимые

вещества (метаболиты), которые легче выводятся из организма. В большинстве случаев метаболиты ЛС менее биологически активны и менее токсичны, чем исходные соединения.

Различают два типа реакций метаболизма лекарственных препаратов в организме: несинтетические и синтетические. Не синтетические реакции метаболизма ЛС можно разделить на две группы: катализируемые ферментами эндоплазматического ретикулума (микросомные) и катализируемые ферментами другой локализации (немикросомные). К несинтетическим реакциям относятся окисление, восстановление и гидролиз. В основе синтетических реакций лежит конъюгация ЛС с эндогенными субстратами (глюкуроновая кислота, сульфаты, глицин, глутатион, метильные группы и

вода). После завершения реакции молекула препарата становится более полярной и, следовательно, легче выводится из организма.

На биотрансформацию ЛС в организме влияют возраст, пол, окружающая среда, характер питания, заболевания и т. д.

Различают несколько путей выведения (экскреции) ЛВ и их метаболитов из организма. К основным относят выведение с калом и мочой, меньшее значение имеет выведение с воздухом, потом, слюной и слезной жидкостью.

Выведение с мочой. Для оценки скорости выведения ЛВ с мочой определяют его почечный клиренс: Clr = (Cu × V) / Cp,

где Сu — концентрация вещества в моче; Ср — концентрация вещества в плазме (в мкг/мл или нг/мл); V — скорость мочеотделения (мл/мин).

Лекарственные препараты выводятся с мочой путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Большое значение имеет также их реабсорбция в канальцах почек. Кровь, попадающая в почки, фильтруется в клубочках. При этом ЛВ проникают через стенку капилляров в просвет канальцев. Фильтруется только та часть препарата, которая находится в свободном состоянии. При прохождении через канальцы часть ЛВ реабсорбируется и возвращается в плазму крови. Многие ЛВ активно секретируются из капилляров и перитубулярной жидкости в просвет канальцев. Выведение с желчью. Из печени ЛВ в виде метаболитов или в неизмененном виде пассивно или с помощью активных транспортных систем поступают в желчь. В дальнейшем лекарственные препараты или их метаболиты выводятся из организма с калом. Под влиянием ферментов ЖКТ или

бактериальной микрофлоры они могут превращаться в другие соединения, которые реабсорбируются и вновь доставляются в печень, где претерпевают новый цикл метаболических превращений. Подобный цикл носит название энтерогепатической циркуляции. На выведение ЛС с желчью влияет молекулярная масса соединений, их химическая природа, состояние гепатоцитов и желчных путей, интенсивность связывания препаратов с клетками печени.

Печеночный клиренс препаратов можно определить при исследовании дуоденального содержимого, полученного с помощью зонда. Степень выведения ЛВ с желчью особенно важно учитывать при лечении больных с печеночной недостаточностью, а также воспалительными заболеваниями желчных путей.

Выведение с молоком. Многие ЛВ могут выводиться с грудным молоком. Как правило, концентрация ЛС в молоке матери слишком мала для того, чтобы оказать действие на новорожденного. Однако в некоторых случаях количество поглощаемого с молоком ЛС может представлять опасность для ребенка.

Некоторые лекарственные вещества, выводящиеся с молоком:

•Антибактериальные средства: стрептомицин, сульфаниламиды, нитрофураны, левомицетин, тетрациклины, налидиксовая кислота.

•Анальгетики: морфин, метадон.

•Седативные и снотворные средства: барбитураты, хлоралгидрат, скополамин, диазепам.

•Цитостатические средства.

•Разные: алкалоиды спорыньи, бутамид, оральные антикоагулянты, оральные контрацептивы, фенотиазины, препараты лития, слабительные средства.

Показателем элиминации является клиренс (в мл/мин). Общий клиренс — объем плазмы крови, который очищается от препарата за единицу времени за счет выведения почками, печенью и др. Общий клиренс представляет собой сумму почечного и печеночного клиренса. Под печеночным клиренсом подразумевается метаболический клиренс в печени и выведение препарата с желчью.

Например, почечный клиренс циметидина составляет около 600 мл/мин, метаболический в печени — 200 мл/мин и желчный — 10 мл/мин, следовательно, общий клиренс равен 810 мл/мин.

Основными физиологическими факторами, определяющими клиренс, являются функциональное состояние печени, объем притока крови, скорость печеночного кровотока и функциональная способность соответствующих ферментов. Например, клиренс лидокаина, который интенсивно метаболизируется ферментами печени, зависит прежде всего от скорости его доставки к печени, т. е. от объема притекающей крови, скорости кровотока. Поэтому при снижении печеночного кровотока в результате застойной сердечной недостаточности клиренс лидокаина снижается.

В клинических условиях клиренс служит для расчета дозы, необходимой для поддержания равновесной концентрации препарата в крови, т. е. поддерживающей дозы

Период полувыведения (Т1/2), ч – время, необходимое для снижения концентрации в плазме крови на 50%. За один Т ½ выводится 50%, за два – 75%, за три – 89%.

Общий клиренс (Cl), мл/мин или л/час — объем плазмы или крови, который полностью очищается от препарата за единицу времени = почечный + печеночный клиренс.