ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2025
Просмотров: 56
Скачиваний: 0
Клиническая картина суставного синдрома при псориазе весьма разнообразна. Могут поражаться практически все без исключения суставы, но особенно типично поражение дистальных межфаланговых суставов. Если же вовлекаются все межфаланговые суставы одного пальца («радиальное поражение»), то палец целиком утолщается, становится багрово-красным, напоминая сосиску («колбасовидный палец»). При псориатических артритах часто страдают крестцово-подвздошные сочленения. Как правило, это бывает у носителей антигена HLA В27, который следовательно, служит генетическим маркером предрасположенности к сакроилеиту и поражению позвоночника. «Псориатический спондилит» бывает весьма часто и может приводить к деформации позвоночника и нарушению осанки.
Прошу заметить, что при псориатических полиартритах клинические признаки поражения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений встречаются значительно реже, чем их удается обнаружить на рентгенограммах. Например, томский дерматолог С.Г.Милевская (1988), обследовав 124 больных псориатическим артритом, клинические признаки сакроилеита нашла у 21% обследованных, а рентгенологические - у 57% (с-мы Кушелевского, Нихласса).
Число пораженных суставов в начале заболевания, в дебюте, невелико (моно- или олигоартрит). В дальнейшем характерно множественное заболевание суставов - полиартрит. В дебюте заболевания суставной процесс протекает по типу артралгий или напоминает инфекционно-аллергический полиартрит с полной обратимостью симптомов, с полным восстановлением функции и конфигурации сустава. Позднее, в разгар заболевания процесс принимает хронический характер, течет упорно, с небольшими и неполными клиническими ремиссиями и частыми обострениями. Псориатический артрит и даже артропатия в форме артралгий у больных псориазом обычно носит асимметричный характер.
Важно помнить, что псориатическом артрите у большинства больных (у 80%) имеется отчетливый параллелизм в течении суставного синдрома и кожных высыпаний. Как правило, появление новых псориатических бляшек, распространение сыпи, идет одновременно с обострением суставного синдрома и вовлечением новых суставов! Типично наличие выраженных периартикулярных явлений с характерной синюшно-багровой окраской кожи над пораженными суставами (Бадокин В.В., 1980).
Американские ревматологи (Rodnan G.P. en. al., 1973) выделяют три большие клинические группы псориатических артритов:
I. Больные с асимметричным (реже с симметричным) периферическим полиартритом, включая больных, у которых преобладает поражение дистальных межфаланговых суставов и поражение плюсне- и пястнофаланговых суставов. При этом умеренные боли и нарушения функции суставов не сопровождаются обычно лихорадкой и нарушениями общего состояния. Боли в общем менее выраженные чем при ревматоидном артрите. Заболевание течет волнообразном, периоды ремиссии, клинического улучшения или даже полной ремиссии сменяется обострениями суставного синдрома. Но чаще ремиссия бывает неполной, активность суставного синдрома уменьшается, боли исчезают или становятся минимальными, но сохраняется дефигурация межфаланговых суставов за счет периартикулярных тканей.
II. Больные с тяжелым мутилирующим артритом, с необратимыми костными изменениями, подвывихами, вывихами, контрактурами и анкилозами, нередко с вовлечением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, у которых процесс протекает с понижением температуры, общими нарушениями (слабость, расстройства пищеварения и т.д.).
Суставной синдром у больных второй группы неуклонно прогрессирует, нередко, несмотря на лечение, и более или менее быстро наступает стойкая инвалидизация и тяжелое, распространенное поражение ногтей и кожи. Иногда в результате развития амилоидоза внутренних органов или присоединения вторичной инфекции (пролежни, пиелиты, пиелонефриты, почечная недостаточность и т.д.) больные погибают. Точными данными о частоте летальных исходов при псориатическом артрите я не располагаю. Однако в госпитале им. Бурденко зарегистрирован летальный исход у 10 из 51 больных псориатическим артритом (Ю.Я.Ашмарин, 1977). Правда, в этом госпитале концентрируются больные с наиболее тяжелыми формами заболевания.
III. Больные с артритами, клинически неотличимыми от ревматоидного артрита, но протекающими с отрицательными реакциями на ревматоидный фактор. На этой группе я не буду останавливаться, так как клинику ревматоидного артрита вы изучали или будете изучать подробно на кафедрах терапии.
К перечисленным выше трем группам, выделенным американскими ревматологами следует добавить еще одну группу больных псориазом, у которых жалобы на боли в суставах (артралгии) не сопровождаются клиническими признаками поражения сустава. Однако, как показали исследования рентгенолога Мылова из института ревматологии АМН (1987), у больных псориатическими артралгиями на рентгенограммах обнаруживаются разнообразные изменения, сопоставимые с тем, которые бывают при клинически выраженном суставном синдроме. В том числе: околосуставной остеопороз (примерно у 70%), остеофиты (38,6%), сужение суставной щели (45,5%), кистовидные просветления (22,7%), суставные эрозии (7,7%), сакроилеит (7,1%). Артралгии могут быть только начальной стадией других, более выраженных форм псориатического артрита.
Следует, впрочем, подчеркнуть, что различные нехарактерные рентгенологические признаки поражения костно-суставного аппарата можно нередко выявить у больных псориазом без каких-либо жалоб на боли в суставах. Еще более часто эти патологические изменения обнаруживаются с помощью остеосцинтиграфии при применении остеотропных радиофармацевтических препаратов (Милевская Г.С., Бородулин В.Г., 1989). Это еще раз указывает на системность псориаза как болезни.
Рентгенологические изменения при псориатическом артрите далеко не во всех случаях характерны. Типичны и подтверждают диагноз псориатического артрита: остеолиз дистальных фаланг пальцев кистей, («заточенный карандаш в чашке»), периостит, разноосевые подвывихи, паравертебральная оссификация (синдесмофиты у латеральной или передней поверхности тела позвоночников). Известный рентгенолог С.А. Рейнберг (1964) считал отличительной особенностью псориатического артрита истинные костные анкилозы, «которые в редких случаях сковывают в различных положениях предварительно разъеденные кости» (Довжанский С.И., 1976).
При псориазе весьма часто наблюдается сакроилеит. Воспаление крестцово-подвздошных сочленений нередко бывает двусторонним. Рентгенологически оно проявляется неравномерным сужением суставной щели вплоть до полного ее отсутствия у некоторых больных, неровностью, изъеденностью, нечеткостью замыкающих пластинок и признаками субхондрального склероза (Спузяк М.И. и др. 1989).
Поражение центральных суставов при псориазе (т.е. поражение межпозвоночных и крестцово-подвздошных сочленений) может быть как воспалительным (спондилит, спондилоартрит, сакроилеит), так и дегенеративно-дистрофическим (деформирующий спондилоартроз, деформирующий спондилез) или смешанным и обычно сочетается с поражением периферических суставов.
Прогноз псориатического артрита определяется типом поражения и может быть весьма различным: от полного восстановления функции суставов и сохранения работоспособности до полной инвалидизации и даже фатального исхода.
Диагноз и дифференциальный диагноз.
Псориатический артрит необходимо дифференцировать от ряда других заболеваний суставов, прежде всего от ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, болезни Рейтера, подагры и некоторых других артритов. Диагностика не всегда легка. Ведь псориаз относится к широко распространенным заболеваниям. Поэтому диагноз псориатического артрита не всегда совпадает с понятием артрит у больного псориазом. Могут быть и случайные сочетание двух заболеваний, например, псориаза и ревматоидного артрита.
Вообще дифференциальный диагноз между псориатическим артритом и ревматоидным артритом может быть достаточно сложен, учитывая, что не исключаются серонегативные случаи последнего (Ахо К., 1986). Интересно, что в ранней стадии заболевания при псориатическом артрите могут быть поражаться суставы больших пальцев стоп, дистальные межфаланговые, пястнофаланговые первых и проксимальные межфаланговые суставы пятых пальцев, которые в дебюте ревматоидного артрита обычно не поражаются («суставы исключения»).
Лабораторные анализы обычно не дают характерных данных, не помогают диагностике, а только указывают на активность суставного синдрома (высокая СОЭ, положительные острофазовые реакции: СРП, сиаловые кислоты, ДФА, высокий титр антистрептолизина-О и пр.).
Таким образом, основой диагностики служат анамнестические данные, клиническая картина болезни и, иногда, рентгенографические находки. Для практической диагностики можно воспользоваться критериями Mathies H. (1974):
1. Поражение дистальных межфаланговых суставных кистей.
2. Поражение пястно-фалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов 1 пальца кисти.
3. Раннее поражение большого пальца стопы.
4. Боли в пятках.
5. Наличие псориатических бляшек, характерное поражение ногтей.
6. Псориаз у ближайших родственников.
7. Отрицательная реакция на ревматоидный фактор.
8. Рентгенография: остеолитический процесс с разноосевыми смещениями костей, периостальные наложения, отсутствие околосуставного остеопороза
9. Клинические или рентгеновские признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений.
10. Рентгеновские признаки паравертебральной кальцификации.
Оценка: диагноз псориатического артрита достоверен при наличии трех критериев, один из которых должен быть №5, №6, №8. Если реакция на ревматоидный фактор положительна, то надо иметь пять критериев, в том числе обязательно №9 и №10.
Если клинические и рентгенологические признаки не полностью удовлетворяют этим требованиям, то диагноз псориатического артрита только вероятен.
Лечение.
Наряду с обычным лечением псориаза при наличии суставного синдрома применяют:
В легких и среднетяжелых случаях назначают нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, перклюзон, реопирин, бруфен, индометацин, напростин, сургам и пр.), местно - аппликации с ДМСО на пораженные суставы, фонофорез с гидрокортизоном, магнитофоры и пр. (гепарин-фибринолизиновый электрофорез, криомассаж).
В тяжелых случаях: метотрексат или другие цитостатики (6-МКП = имуран = азатиоприн), гемосорбция.
Тигазон.
Американские ревматологи (Роднан и другие) утверждают, что эффективные при ревматоидном артрите синтетические антималярийные препараты (делагил, хлорохин и пр.) и препараты золота при псориатическом артрите не помогают и способствуют обострению кожных высыпаний. Сотрудники Горьковского мединститута недавно (1984) издали методическое письмо, согласно которому у больных псориатическим артритом делагил способствует развитию псориатической эритродермии, а кортикостероидные гормоны ведут к трансформации обычного псориаза в экссудативную и пустулезную формы.
Однако в 1986 г. А.П. Бурдейный и сотрудники из института ревматологии АМН сообщили об успешном лечении псориатического артрита солями золота (кризанолом) и рекомендуют этот препарат, который активно воздействует на суставной синдром при поражении как периферических суставов, так и при поражении позвоночника. (Кризанол назначают один раз в неделю по 34 мг металлического золота, в дальнейшем интервал между инъекциями увеличивают до 1,5-2 нед.).
Кортикостероидные гормоны при ПА.
Кортикостеродиные гормоны следует назначать только в самых тяжелых случаях псориатического артрита, причем относительно короткими курсами. Дело в том, что кортикостероидные гормоны не могут обеспечить излечения псориатического артрита, хотя уменьшают остроту воспалительных проявлений суставного синдрома, уменьшают боли в пораженных суставах. На кожные проявления обычного псориаза кортикостероидные гормоны влияют негативно. Кроме того, у больных банальным, вульгарным псориазом быстро развивается привыкание к кортикостероидным гормонам и они становятся гормонозависимыми. Мы вынуждены бываем назначать кортикостероидные гормоны лишь в тяжелых случаях экссудативного, пустулезного псориаза и псориатической эритродермии, если другие методы, в частности гемодиализ, не дают успеха. Особенно опасно лечение кортикостероидными гормонами псориатических артритов у детей, у которых описаны очень тяжелые осложнения от кортикостероидной терапии, вплоть до летальных исходов (Гришко Т.Н. 1989), в то время как терапевтический эффект практически не достигается.