Файл: Схема обследования кожного и венерологического больного.doc

При обследовании больного необходимо исходить из общепринятого физиологического представления о целостности организма, о нервно-рефлекторной и нервно-гуморальной связи кожи со всем организмом. В свою очередь, известно, что сама кожа является своеобразным физиологическим регулятором общей реактивности организма и его функций. Таким образом, многие кожные заболевания нередко могут быть лишь отражением тех или иных строго индивидуальных общих эндогенных изменений в организме, при условии тесной взаимосвязи кожного покрова (организма в целом) с внешней средой (с экзогенными факторами или раздражителями), что необходимо учитывать в плане обследования и лечения больного.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст.

3. Пол.

4. Образование.

5. Профессия (место работы и должность).

6. Семейное положение.

7. Домашний адрес.

8. Поступил в клинику ____________ 200__ г.

II. Клинический диагноз

а) основной,

б) сопутствующий.

II. Анамнез заболевания

1. Жалобы.

Объективные и субъективные жалобы больного в настоящее время (с отражением локализации очагов поражения на коже и слизистых).

2. Начало и развитие заболевания.

Причина (по мнению больного), спровоцировавшая возникновение и развитие данного кожно-венерического заболевания.

3. Течение заболевания.

Начало заболевания (время, первоначальная локализация поражения кожи, условия и характер высыпаний). Дальнейшее развитие заболевания, динамика распространения поражения кожи (кожных сыпей) с указанием того, как быстро произошла генерализация (диссеминация) процесса.

Далее необходимо указать время наступления ремиссии и их продолжительность, а также уточнить общее количество, частоту, характер, тяжесть и продолжительность последующих рецидивов (обострений). Объяснить чем, по мнению больного, они были обусловлены или с чем можно их связать (психогенный фактор, профвредность, сезонность, пищевая либо медикаментозная аллергия, воздействие низкой либо высокой температуры – охлаждение, перегревание; роль различных сопутствующих заболеваний и т.д.). Кроме того, необходимо по возможности дать подробную клиническую характеристику (описание) каждого возникавшего рецидива или обострения дерматоза. Однако при большом количестве бывших в прошлом рецидивов и обострений, достаточно отметить лишь общее число их в хронологическом порядке. При этом более детально описывается последний рецидив (обострение) заболевания. Далее в анамнезе необходимо подробно отразить данные о предшествующем лечении с указанием тех или иных средств и методов общей и наружной терапии последовательно применявшейся больному, отметив ее эффективность и переносимость. Особенно детально при этом нужно выяснить переносимость лечения, возможные побочные явления и обострения, возникавшие в прошлом на фоне применения тех или иных общих и наружных средств лечения.

III. Эпиданамнез

Сведения о предполагаемом источнике заражения заразным кожным и вензаболеванием (чесотка, дерматомикозы, сифилис, гонорея и др.) и контактах (половые, бытовые, связь заболевания с профессией, местом жительства, коллективом: школа, детский сад, дом ребенка и др.).

IV. Анамнез жизни

В какой семье родился больной и каким по счету ребенком. Развитие в детстве. Овариально-менструальный цикл у женщин: начало (возраст) и течение (нормальное, нарушенное, климакс, менопауза); количество беременностей и их исходы (нормальные роды, выкидыши, преждевременные роды, мертворождаемость); смертность детей после рождения (причина); здоровье оставшихся детей. Наследственный анамнез: данные о возрасте и здоровье родителей; возраст и причина смерти отца, матери, братьев и сестер.

Перенесённые заболевания, в том числе вензаболевания, туберкулез, нервно-психические (душевные), онкологические, кожные заболевания в семье.

Семейный анамнез: женат, холост, замужем, не замужняя, разведенный(ая); особенности семейной жизни, материально-бытовое положение. Условия труда, профессиональные вредности (с учетом возможного отрицательного влияния на организм). Вредные привычки: курение, алкоголь и др.

V. Данные объективного обследования

1. Общий вид больного (телосложение), питание (нормальное, повышенное, пониженное); состояние кожи вне очагов поражения; пото-салоотделение (повышено, понижено, в норме); состояние придатков кожи (волос, ногтей); слизистых оболочек, подкожно-жировой клетчатки; лимфоузлов, костно-мышечного аппарата.

2. Внутренние органы: сердечно-сосудистая система, органы дыхания, пищеварительная, мочеполовая и эндокринная системы.

VI. Нервно-психический статус

При обследовании кожных и венерических больных особое внимание должно быть уделено состоянию нервной системы.

1. Анамнестические данные.

В беседе с больным выясняется ряд вопросов: считает он себя спокойным, уравновешенным или повышенно возбудимым (раздражительным). Характер нервно-психической реакции на внешние раздражения: адекватный, неадекватный; обладает ли способностью сдерживать (тормозить) свои эмоции; следовая реакция возбуждения: кратковременная, длительная (инертная, торпедная); отличительные черты повышенной (болезненной) впечатлительности, обидчивости, плаксивости; взаимоотношения больного с окружающими на производстве и в быту; общая работоспособность больного (хорошая, пониженная); преодоление неожиданных затруднительных (конфликтных) случаев (ситуаций) в быту и на производстве (спокойное, болезненно-беспокойное).

Условия и обстановка в быту и на производстве (в частности с учетом возможных отрицательных влияний их на нервную систему). Характеристика сна: как засыпает больной (быстро, медленно, с трудом, долго не может уснуть). Среднесуточная продолжительность сна и его глубина (чуткий тревожный сон, часто просыпается, не просыпается, вскрикивает во сне; бывают ли сновидения и их характер (кошмарные сны); пробуждение от сна (быстрое, медленное); самочувствие после сна (бодрое, вялое, заторможенное).

2. Объективные данные.

Чувствительность кожи (болевая, температурная, тактильная). Состояние черепномозговых нервов; координация движений (сохранена, нарушена). Сухожильные рефлексы; реакция на свет; реакция на конвергенцию; конъюктивальный и глоточный рефлексы. Дерматографизм: красный (в норме, стойкий), белый, смешанный. Пиломоторный рефлекс выражен (местный, общий), отсутствует.

Реакция кожи на ультрафиолетовые лучи (биодоза).

При показании больного необходимо проконсультировать со специалистами – невропатологом, психиатром.

VII. Характеристика кожных высыпаний (специальный статус)

1. Локализация (по областям кожного покрова).

2. Симметричность высыпаний: полная, относительная, отсутствует.

3. Характер высыпаний: очаговый, очагово-сливной, диффузный, мономорфный, полиморфный.

4. Характеристика изменений в очагах: степень гиперемии, отека инфильтрации.

5. Число очагов (элементов) учитывается, если количество их до 50 (свыше 50 достаточно указать: “большое количество”.

6. Границы очагов поражения: четкие, стушеванные, ровные (гладкие), либо крупно-мелкофестончатые (зазубренные).

а) подробное описание первичных морфологических элементов: размеры, форма: округлая, полигональная, неправильная; характер сыпи: воспалительный, невоспалительный; поверхность: плоская, полушаровидная, коническая, с западением в центре, бородавчатая, бугристая; окружающий (перифокальный) фон кожи: неизменный, воспалительный, гипер- гипопигментированный, атрофия кожи и т.д.

б) динамика развития высыпаний: перифокальный рост отсутствует, ограниченный, неограниченный (склонность к слиянию).

в) описание вторичных морфологических элементов: вторичные пятна, чешуйки, корки (количество, размеры, толщина, цвет, степень прилегания к коже); интенсивность и характер шелушения: отрубевидное, мелкопластинчатое, крупнопластинчатое-листовидное; степень влажности чешуек, цвет; эрозии и экскориации: размеры, форма, цвет, степень мокнутия, чувствительность; язвы: величина, форма, констистенция дна и краев, окружающий фон, чувствительность, отделяемое (характер, количество); трещины: глубина, размеры, болезненность; рубцы: поверхность, констистенция, глубина залегания; цвет, форма; лихенизация и др.

г) исход кожных сыпей: бесследный, вторичная пигментация и депигментация, рубцевидная атрофия, рубцы.

7. Субъективные ощущения: зуд, болезненность, жжение и др.; беспокоят постоянно, периодически; усиливаются в ночное время; выражены слабо, умеренно, значительно (резко).

VIII. Диагноз

1. Предварительный.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Развернутый окончательный клинический диагноз (в русской и латинской транскрипции).

IX. Дополнительные исследования

1. Обязательные.

Общий анализ мочи и крови, анализ кала на яйца глистов, реакция Вассермана и осадочные реакции РИТ, РИФ, сахар и билирубин крови, тимоловая проба, реакция Таката-Ара, Вельтмана, проба Квика-Пытеля, сулемовая проба, протромбиновый индекс, кальций крови, калий и натрий крови, общий белок, белковые фракции, витамин С в крови, сывороточные трансаминазы.

2. По показаниям.

Анализ желудочного содержимого, дуоденальное зондирование с анализом желчи, исследование на клетки пузырчатки, микроспория содержимого пузырьков, пузырей, пустул на флору и клеточный состав; определение чувствительности флоры к антибиотикам; исследование на клетки красной волчанки, на грибковую флору, на гонококки, бледную трепонему; анализ сока простаты; реакция Б-Жангу; определение СК, реакция на токсоплазмоз, определение холестерина крови, остаточного азота, хлоридов в крови и моче, дистаза мочи; сахарная кривая с нагрузкой; С-реактивный белок; определение неспецифической нервно-сосудистой реактивности на медиаторы и т.д.

X. Лечение:

а) общее лечение;

б) наружное лечение.

XI. Дневник заболевания

Динамика общего состояния больного. Изменение клинической картины кожвензаболевания. Общее и местное (наружное) лечение больного (четко отметить начало и окончание (отмену) того или иного курсового лечения: антибиотики, десенсибилизирующие, кортикостероидные, противотуберкулезные средства, витамины и др.

XII. Эпикриз

Краткое изложение жалоб и анамнеза настоящего заболевания; обоснование диагноза; краткие данные о течении заболевания под влиянием проведенного лечения; исход заболевания; врачебные советы и рекомендации по лечению и профилактике после выписки больного; экспертиза трудоспособности (в зависимости от профессии и характера заболевания).