Файл: Видеолапароскопические методы лечения при раке ободочной кишки, осложненном кишечной непроходимостью и кишечным кровотечением.zip
Добавлен: 27.06.2026
Просмотров: 8
Скачиваний: 1
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Видеолапароскопические методы лечения при раке ободочной кишки, осложненном кишечной непроходимостью и кишечным кровотечением
14.01.17. - Хирургия
Цулеискири Бакур Темурович
Москва 2015
Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента Здравоохранения г. Москвы»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук Петр Андреевич Ярцев
Официальные оппоненты:
Мумладзе Роберт Борисович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»
Шаповальянц Сергей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова».
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова».
Защита диссертации состоится «12» марта 2015 г. в «14» часов на заседании Диссертационного совета Д.850.010.01 при Государственном учреждении здравоохранения г.Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г.Москвы» по адресу: 129090, г. Москва, Б.Сухаревская пл., д.3.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного учреждения здравоохранения г.Москвы «НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г.Москвы» и на сайте www.sklifos.ru
Автореферат разослан «__»_____________2015 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета Д.850.010.01
Доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
В структуре онкологической заболеваемости в Российской Федерации рак ободочной кишки (РОК) занимает 4-5 место и на его долю приходится 5,9-7,1% (А.Д.Каприн и соавт., 2014). При этом наблюдается неуклонный ежегодный рост заболеваемости РОК, а также увеличение частоты его осложненных форм (ОРОК), достигающий 60-89% (Александров Н.Н. и соавт., 1980; Осомбаев М.Ш., 2000; Сидоренко Ю.С. и соавт., 2002). К осложнениям РОК относят обтурационную кишечную непроходимость, перфорацию, кишечное кровотечение, перифокальное воспаление опухоли и диастатический разрыв. Наиболее частым осложнением является обтурационная кишечная непроходимость, которая выявляется у 10-85% пациентов (Султанов Г.А. и соавт., 1998; Абдуллаев М.Ш. и соавт., 2005; Amsterdam E. etal., 1985). Развитие этого осложнения требует оказания неотложной хирургической помощи, при этом течение послеоперационного периода, сопровождается более частым развитием осложнений.
Несмотря на внимание к теме хирургического лечения осложненного РОКна сегодняшний день отсутствует единая схема выбора метода оперативного лечения. Наиболее популярной методикой в неотложной хирургии, которой придерживается большинство хирургов, является двухэтапная методика с первичной резекцией кишки с опухолью и формированием колостомы (Султанов Г.А. и соавт., 1997; Алиев С.А., 2001; Гиберт Б.К. и соавт., 2005). Несмотря на очевидные преимущества, заключающиеся в онкологическом радикализме и возможности быстро ликвидировать явления обтурационной кишечной непроходимости, наличие функционирующей колостомы существенно снижает качество жизни пациентов и требует выполнения повторной операции. Перспективным направлением, на сегодняшний день, является разработка и совершенствование методик одномоментных хирургических вмешательств при ОРОК (Лохвицкий С.В. и соавт.. 1991; Афендулов С.А. и соавт., 2009).
Развитие, в последние годы, миниинвазивных технологий привело к существенному расширению спектра нозологий и оперативных вмешательств, при которых использование видеолапароскопической техники стало рутинным. Однако, в случае ОРОК убедительно не доказаны преимущества одной методики перед другой (видеолапароскопической против лапаротомной), а имеющиеся данные сравнительных исследований ближайших и отдаленных их результатов, носят зачастую противоречивый характер (NelsonH. Etal., 2001; GillouP., etal., 2005;GreenB.L. etal., 2013). Не разработана специфика техники экстренной видеолапароскопической операции, не определены показания и противопоказания к ней.
Таким образом, разработка лечебно-диагностического алгоритма с использованием видеолапароскопии при ОРОК является актуальной задачей, для решения которой необходимо проведение сравнительного анализа различных методик хирургического лечения пациентов.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с осложненным раком ободочной кишки с использованием миниинвазивных методов.
видеолапароскопический рак ободочный кишка
Задачи исследования
1. Разработать лечебно-диагностический алгоритм лечения ОРОК, с использованием мининвазивных методик.
2. Определить показания и противопоказания к видеолапароскопии у пациентов с ОРОК.
3. Оптимизировать технику видеолапароскопических операций при ОРОК.
4. Провести сравнительную оценку результатов лечения у пациентов, оперированных видеолапароскопическим и «открытым» доступом.
Научная новизна
1. Разработан лечебно-диагностический алгоритм с использованием миниинвазивных методик для пациентов с ОРОК.
2. Разработано устройство для дренирования ободочной кишки при обтурационной толстокишечной непроходимости.
3. Разработано устройство для декомпрессии зоны сформированного межкишечного анастомоза при расположении опухоли в левых отделах ободочной кишки.
4. Доказана эффективность видеолапароскопического доступа у больных с осложненным раком ободочной кишки, путем сравнения результатов хирургического лечения у больных, перенесших видеолапароскопические или открытые операции.
5. Доказано, что использование лапароскопического доступа у больных осложненным раком ободочной кишки позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и ускорить социально-трудовую реабилитацию.
Практическая значимость
1. Разработано двухэтапное лечение обтурационной толстокишечной непроходимости, что позволяет выполнить лапароскопическую радикальную операцию с формированием первичного межкишечного анастомоза.
2. Предложены методы профилактики послеоперационных осложнений у больных осложненным раком ободочной кишки, оперированных по срочным показаниям.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения неотложной хирургической гастроэнтерологии в ГБУЗ НИИ СП имени Н.В. Склифосовского ДЗМ.
Для дренирования просвета ободочной кишки проксимальнее опухолевого стеноза использовалась специально разработанная рентгенконтрастная трубка с раздуваемой манжетой (патент №132994).
При выполнении лаважа толстой кишки применялся разработанный в НИИ СП имени Н.В. Склифосовского зонд (патент №124550, №132354).
При лечении больных раком ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью, использовался двухэтапный метод (патент №2470599).
Апробация работы
Основные положения работы были представлены на следующих конгрессах, съездах:
§ XVIМосковском Международном Конгрессе по Эндоскопической хирургии. Москва, 18-20 апреля 2012 года.
§ XV Съезде Общества Эндоскопических хирургов России, 15-17 февраля 2012 г. Москва.
§ V конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 21-22 мая 2013 г.
§ VIII Всероссийском съезде онкологов «Онкология XXI века: от научных исследований в клиническую практику».11 - 13 сентября 2013 г. Санкт-Петербург.
§ III съезде хирургов юга России с международным участим. 18-20 сентября 2013 г. Астрахань.
§ II съезде врачей неотложной медицины. Москва, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. 2013г.
§ Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы колопроктологии". 23-24 октября 2014г.г. Смоленск.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 3 - в журналах, включенных в «Перечень рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций ВАК». Получены патенты на изобретения № 124550, №132354, № 132994, № 2470599, №112614, №142800; золотая медаль на XVI московском международном салоне изобретений и инновационных технологий«Архимед-2013»;золотая медаль на «Russian-British of Inventions and in novations technologies», 2013г.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 230 источников, из них 154- отечественных и 76- иностранных авторов. В работе представлено 13 таблиц, 55 рисунков.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Проведен анализ результатов диагностики и лечения пациентов с ОРОК, находившихся на лечении в НИИ СП имени Н.В. Склифосовского с 2008 по 2013 года.
Критерии включения в исследование
1)Рак ободочной кишки, осложненный обтурационной кишечной непроходимостью или кровотечением.
2) Оказание экстренного или отсроченного хирургического лечения в объеме резекции сегмента кишки с опухолью и формированием первичного кишечного анастомоза.
Критерии исключения из исследования
1) Рак прямой кишки.
2) Хирургическое лечение не включало в себя удаление опухоли.
3) После резекции кишки с опухолью не был сформирован межкишечный анастомоз.
4) Рак ободочной кишки, осложненный перитонитом или формированием инфильтрата.
Всего в исследование были включены 60 больных с ОРОК, из них 24 мужчины и 36 женщин. Возраст больных колебался от 35 до 85 лет и составил в среднем 63,4±10,9 лет.
Для оценки эффективности миниинвазивных методов диагностики и лечения рака ободочной кишки были выделены 2 группы пациентов.
В основную группу вошли 30 пациентов, оперированных видеолапароскопическим доступом с использованием разработанного лечебно-диагностического алгоритма.
В группу сравнения вошли 30 пациентов, которым было выполнено оперативное вмешательство из лапаротомного доступа.
В основной группе было:15-мужчин, 15-женщин, средний возраст 62±11,2 года; в группе сравнения: 9 мужчин, 21 женщина, средний возраст 64,4±10,8 лет (таблица №1).
Таблица №1
Распределение больных по полу и возрасту.
|
Основная группа N-30 |
Группа сравнения N-30 |
||
|
мужчин |
15 (50%) |
9 (30%) |
|
|
женщин |
15(50%) |
21 (70%) |
|
|
Средний возраст |
62± 11,2 лет |
64,4 ± 10,8 лет |
|
|
P>0,05 |
Как видно из представленной таблицы, исследуемые группы сопоставимы между собой по полу и возрасту.
Большинство пациентов были старше 50 лет, и имели к моменту поступления сопутствующую патологию (таблица №2).
Таблица №2
Характер сопутствующих заболеваний.
|
Вид сопутствующей патологии |
Основная группа |
Группа сравнения |
|
|
Заболевания сердечно-сосудистой системы |
14 (46,7%) |
20 (66,7%) |
|
|
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки |
11 (36,7%) |
15 (50%) |
|
|
Заболевания эндокринной системы |
2 (6,7%) |
2 (6,7%) |
|
|
Заболевания мочевыделительной системы (ХПН) |
1 (3,3%) |
5 (16,7%) |
Из представленных данных следует что, как в основной группе, так и в группе сравнения в основном превалировала сердечно-сосудистая патология.
Как в основной группе, так и в группе сравнения превалировала патология сердечно-сосудистой системы, у 14(46,7%) и у 20(66,7%) больных соответственно.
Большая часть больных поступала в состоянии средней степени тяжести, лишь у 4-х пациентов (13,3%) из группы сравнения состояние было расценено как тяжелое (таблица №3).
Таблица № 3
Оценка тяжести состояния пациентов.
|
Степень тяжести состояния |
||||
|
Удовлетворительное |
Средней степени тяжести |
Тяжелой степени тяжести |
||
|
Основная группа |
13(43,3%) |
17(56,7%) |
0(0%) |
|
|
Группа сравнения |
9(30%) |
17(56,7%) |
4(13,3%) |
Как видно из таблицы, в обеих группах большинство пациентов поступали в состоянии средней степени тяжести.
При оценке тяжести пациентов по объективной шкале SAPSII выявлено, что в основной группе средние показатели составляли 32,1±12,6, а в группе сравнения - 28,42±9,5. Таким образом, достоверные различия между группами отсутствовали (р=0,0768) (таблица №4).