Файл: Сравнительный анализ клинической картины интеллектуального недоразвития при хромосомных нарушениях.zip
Добавлен: 20.08.2026
Просмотров: 63
Скачиваний: 2
Причины хромосомных нарушений до конца не изучены. Фактором, провоцирующим хромосомное нарушение может быть мутагенный фактор физической, химической или биологической природы, действующей в окружающей среде. Иногда мутагенами могут выступать и факторы эндогенного происхождения. Большую роль при возникновении хромосомных нарушений играет возраст родителей и их физическое здоровье.
Хромосомные синдромы - достаточно распространены. Частота хромосомных болезней составляет примерно 6-7 человек на 1000 родившихся. Распространенность отдельных синдромов неодинакова. Наиболее часто встречается синдром Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром трисомии. Около 30-40% оплодотворенных яйцеклеток с хромосомной патологией погибают на стадии зиготы, также при развитии беременности могут происходить спонтанные аборты, потому что некоторые хромосомные патологии несовместимы с жизнью.
Хромосомные нарушения характеризуются физическими, психическими и интеллектуальными нарушениями. Хромосомные формы умственной отсталости составляют около 15,7% от всех ее случаев. Около 80 % всех случаев хромосомных аномалий -- это болезнь Дауна, 4,5 % -- другие трисомии аутосом, 9 % представляют аномалии половых хромосом и 6,5 % прочие дефекты хромосомного набора.
При диагностике хромосомных нарушений используются различные методы. Наиболее точным является цитогенетический метод. Он основан на микроскопическом изучении хромосом с целью выявления структурных нарушений в хромосомном наборе (кариотипирование). Также используется генеалогичекий метод с целью выявить патологические признаки и проследить особенности их передачи в поколении.
Существует первичная, вторичная и третичная профилактика хромосомных болезней. Первичная включает в себя планирование беременности в оптимальном репродуктивном возрасте (21-35 лет), отказ от деторождения в браках с кровными родственниками, контроль мутагенов в окружающей среде. Вторичная профилактика включает в себя прерывание беременности в случае высокого риска патологии, проведение обследования с помощью биохимических методов, медико-генетическую консультацию. Третичная профилактика - это скрининг новорожденных для назначения коррегирующего лечения.
2. Сравнительный анализ интеллектуального недоразвития при хромосомных нарушениях
2.1 Клиника интеллектуальных нарушений при аномалиях в системе аутосом
Интеллектуальное недоразвитие при хромосомных нарушениях можно отнести к дифференцированной форме умственной отсталости т. к. оно имеет четкую клиническую картину и установленную этиологию.
Интеллектуальные нарушения являются одним из симптомов при хромосомных аномалиях. Такие нарушения возникают вследствие неправильного морфогенеза и изменений в центральной нервной системе.
При аномалиях в системе аутосом психопатологическая структура дефекта проявляется в виде умственной отсталости различной степени выраженности и общего психического недоразвития. При этом врожденные формы поведения относительно сохранны. Фенотип детей с аутосомными хромосомными заболеваниями характеризуется неправильным развитием органов, тканей и частей тела. Особенно часто встречаются общая диспластичность телосложения, аномалии в строении лица и черепа, множественные пороки внутренних органов. Данные признаки не специфичны для какого-то определенного синдрома, их различные сочетания встречаются в клинической картине разных хромосомных синдромов. Клиническая картина заболевания полностью зависит от правильности или неправильности перестройки хромосом, от номера хромосомы, вовлеченную в аберрацию.
В контингенте детей с глубокой умственной отсталостью частота аутосомных аномалий во много раз превышает частоту этих нарушений среди новорожденных, достигая 15-20%. При этом 60-70% всех случаев приходится на синдром Дауна. В последнее время это достаточно распространенный синдром, сопровождающийся умственной отсталостью. В настоящее время изучается происхождение умственной отсталости при данном синдроме, влияние экзогенных и эндогенных факторов на генетический материал, рассматривается связь синдрома Дауна с деменцией. Также изучаются и совершенствуются пренатальная диагностика синдрома, программы ранней помощи, лечение и способы социальной реабилитации детей и взрослых с синдромом Дауна. [3, 124 с.]
Синдром Дауна
Болезнь Дауна получила свое название от фамилии английского врача Лангдона Дауна, который, описав ее в 1866 году, назвал «монголоидной идиотией» из-за особого разреза глаз. Во многих странах мира был распространен, да и в настоящее время иногда употребляется термин «монголизм», от которого затем отказались по этическим соображениям. Однако еще до Дауна Сеген описал это заболевание под названием «чешуйчатая идиотия» из-за шелушения кожи пациентов. Четкая клиническая картина болезни Дауна дала возможность описать ее как дифференцированную форму олигофрении.
И лишь через 100 лет Лежен с соавторами выявил причину заболевания, обнаружив лишнюю 21-ю хромосому. Позже пришли к выводу, что при болезни Дауна имеются 3 варианта изменений хромосомного набора. Наиболее частый вариант (90-93 % случаев), когда кариотип больного с синдромом Дауна содержит не 46 хромосом, как в норме, а 47. Такой вариант называется регулярной трисомией, во всех клетках всех тканей организма 47 хромосом с лишней 21-й хромосомой. Но иногда (около 3-4 %) у больного есть клетки как с нормальным кариотипом, так и клетки с 47 хромосомами (3 хромосомы вместо 2 в 21-й паре). Такая патология называется мозаицизмом. Клиницисты отмечают, что в этом случае физические и интеллектуальные нарушения могут быть менее выраженными. Третий вариант изменения кариотипа при болезни Дауна вызывается транслокацией. Общее число хромосом 46, так как дополнительная 21-я хромосома перенесена на другую хромосому. Если при регулярной трисомии риск повторного рождения больного ребенка очень небольшой, такой же, как у всех здоровых женщин того же возраста, то в случаях с транслокацией он резко повышается.
В настоящее время выявлено, что мутация, приводящая к появлению трисомии, может возникать не только в яйцеклетке матери, но и в сперматозоидах отца. Среди умственно отсталых синдром Дауна -- самая частая патология, составляющая 10 %. [1, 45 c.]
Риск рождения ребенка с болезнью Дауна у женщин моложе 35 лет не превышает 0,15 %, в 40 лет приближается к 1 %, а в 45 лет и старше составляет около 3 %. Возраст отца существенно не влияет. Исследования показали, что частота нервно психических расстройств до зачатия у матерей, имеющих детей с синдромом Дауна, превышала аналогичный показатель у матерей здоровых детей. При болезни Дауна с транслокацией имеет значение не возраст матери, а более поздний возраст бабушки, в котором она родила дочь -- будущую мать больного ребенка. Вероятно, мать ребенка с болезнью Дауна была носительницей хромосом с транслокациями. Такой вариант болезни Дауна имеет наследственный характер.
Болезнь Дауна -- особая форма умственной отсталости, сочетающаяся с соматическими аномалиями, дефектами физического и психического развития. Особенности внешнего вида очень характерны и делают больных чрезвычайно похожими друг на друга. Внешний облик позволяет сразу же поставить диагноз.
Характерные признаки синдрома Дауна: плоское лицо с выступающими скуловыми дугами (90%), уменьшенные размеры головы, брахицефалическая форма черепа (81%), уплощенный затылок (78%), узкие глазные щели (80%), эпикант (80%), белесоватые пятна по краю радужки - пятна Брушфилда (19%). Ушные раковины малы и асимметричны, низко расположены, мочки часто деформированы и приращены. Часто отмечаются высокое небо (58%), полуоткрытый рот (65%), большой бороздчатый язык (50%), зубные аномалии (65%), плоская переносица (52%), короткий нос (40%), толстые губы в трещинах, разнообразные аномалии зубов. Волосы на голове скудные и сухие. Характерны короткая шея (45%), кожная складка на шее у новорожденных (81%). Выраженные диспластические изменения скелета включают: аномалии в строении грудной клетки - килевидная или воронкообразная (27%), короткие конечности (70%), укороченные пальцы рук (70%), искривление мизинца (60%). Нередко отмечается увеличение промежутка между 1 и 2-м пальцами стоп, синдактилия 3 и 4-х пальцев. Недоразвитие связочного аппарата приводит к чрезмерной подвижности в суставах (80%). На ладони нередко наблюдается полная поперечная складка - обезьянья складка (45%). Мышечная гипотония и недоразвитие связочного аппарата предрасполагают к дисплазии тазобедренных суставов, сколиозу, плоскостопию. В старшем возрасте обращает на себя внимание приземистая фигура, короткие конечности, нарушения осанки (плечи опущены, голова наклонена вперед). Все эти проявления общей дисплазии сочетаются с недоразвитием и пороками формирования ряда систем. Наиболее часто наблюдаются врожденные пороки сердца в связи с незаращением боталлова протока (40%). Аномалии желудочно-кишечного тракта встречаются в 12% случаев. Возможен стеноз или атрезия 12-перстной кишки (8%). Частыми являются офтальмологические нарушения. Частота катаракты у детей в возрасте старше 8 лет достигает 66%, косоглазие отмечается в 29% случаев. Нередки нистагм, глаукома, помутнение роговицы, микрофтальмия, кератоконус, блефарит, недостаточность носослезного канала, близорукость, дальнозоркость, астигматизм. Обращает на себя внимание, что дети с синдромом Дауна часто носят очки. Характерна высокая частота кондуктивных нарушений слуха у детей с синдромом Дауна (38-78%). Причинами являются частые средние отиты, врожденные дефекты слуховых косточек, дисфункция слуховой трубы, избыточная секреция ушной серы. Во многих случаях отмечаются эндокринные нарушения: ожирение, снижение основного обмена, что многими авторами связывается с понижением функции щитовидной железы. Характерно также недоразвитие половых желез и вторичных половых признаков. Мужчины с синдромом Дауна бесплодны, однако 70% женщин с синдромом Дауна способны к деторождению. Характерен низкий глухой голос и общая неловкость всех движений, особенно отчетливо выступает недостаточность тонких движений пальцев рук. Все двигательные навыки при синдроме Дауна развиваются с выраженной задержкой, что в значительной степени обусловлено мышечной гипотонией и отставанием в развитии постуральных реакций.
Умственная отсталость при регулярной трисомии отмечается у всех больных, в основном это умеренная и тяжелая форма. (65-90 % случаев). Легкая и глубокая умственная отсталость наблюдаются у остальных больных в одинаковом соотношении. По данным Е. Ф. Давиденковой умственная отсталость при болезни Дауна также варьирует от легкой до глубоких форм. Умеренная и тяжелая умственная отсталость наблюдается в 91 % случаев, легкая -- в 6,5 %, глубокая -- в 2,5 %. При мозаицизме интеллектуальный дефект менее выражен. Недоразвитие интеллекта тотальное. Страдают все познавательные психические процессы, особенно мышление. Внутренний план действий не сформирован. Операции мышления не развиты, абстрактные понятия недоступны. Мышление конкретное, тугоподвижное. Дети с трудом переключаются на новый вид деятельности. Особенно страдает речь. Речь развивается поздно, часто отдельные слова дети начинают произносить лишь к 4-5 годам. Словарный запас скудный. К этому присоединяются неразвитость фонематического слуха, артикуляционные нарушения, что еще больше затрудняет общение. Обучаемость зависит от степени умственной отсталости. Большинство детей мало способны к обучению даже по программе коррекционной школы. С возрастом интеллектуальный дефект постепенно увеличивается. Этот феномен не характерен для типичной олигофрении. Он объясняется сложностью дефекта при болезни Дауна, когда становление интеллекта происходит в условиях генного дисбаланса. Ученые предполагают, что подобные особенности могут быть и при других хромосомных мутациях.
Особенностью психического недоразвития при болезни Дауна является относительная сохранность эмоциональной сферы по сравнению с интеллектуальным дефектом. Дети добродушные, ласковые, послушные, способные на симпатию, смущение, огорчение, привязанность к близким. Лишь некоторые из них склонны к проявлению упрямства, раздражительности. Благодаря подражательности могут усвоить несложные правила поведения, навыки самообслуживания, простые трудовые операции. Прогноз зависит от врожденных пороков сердца и желудочно-кишечного тракта, пониженной сопротивляемости организма. 30 % больных умирают на первом году жизни, 50 % -- до 5 лет. Отмечается быстрое старение организма. 8 % больных живут до 40 лет и 2,6 % -- свыше 50 лет. Средняя продолжительность жизни -- 35,6 года.
Синдром Реторе
Хромосома 9 имеет множество различных аномалий со специфической клинической картиной. Из них наиболее частая аномалия -- трисомия 9р (р -- короткое плечо хромосомы) -- получила название синдром Реторе, по имени описавшего ее автора. По мнению ряда исследователей, синдром Реторе в группе умственно отсталых детей занимает второе место по частоте среди аутосомных заболеваний после болезни Дауна. Девочки страдают в два раза чаще, чем мальчики.
Для диагностики имеет большое значение характерный внешний облик больных. Череп у новорожденного небольшой брахеоцефальной формы с плоским затылком, выступающим лбом, широкими родничками. Глазные щели маленькие, наружный угол глаза расположен ниже внутреннего (антимонголоидный разрез глаз), широкая, как бы вдавленная, переносица, глаза глубоко посажены, имеется эпикант. Часто отмечается косоглазие. Нос крупный, особенно кончик носа, перегородка носа выступает, она как бы выходит вперед за плоскость ноздрей. Верхняя губа укорочена, углы рта опущены, нижняя губа несколько вывернута. Большие оттопыренные уши. По мнению ряда авторов, приподнятые брови, косой разрез глаз, опущенные углы рта придают детям вид озабоченной тревожности. Шея короткая, грудная клетка широкая. Кисти удлиненные, имеется поперечная ладонная складка. Подвижность пальцев рук нарушена. Стопы деформированы, ногти искривлены. Отмечается цианотичность кистей и стоп. На коже очаги депигментации. Грубых нарушений половых органов нет, однако все наблюдаемые пациенты с синдромом Реторе не имели потомства. Выраженные дефекты внутренних органов встречаются редко, в основном это пороки сердца.
У всех больных с синдромом Реторе отмечалась умственная отсталость разной степени выраженности, от легкой дебильности до идиотии. Мышление конкретное. Задержка в формировании речи. Особенностью клиники этих больных является психомоторное возбуждение с агрессивными реакциями, неустойчивость настроения. Могут быть расстройства координации движений. Как и при других хромосомных заболеваниях, кариотип родителей нормальный в большинстве случаев. Но если при цитологическом исследовании диагностируется транслокация, то почти всегда кто-либо из родителей является носителем хромосомной перестройки. Прогноз зависит от аномалий внутренних органов, которые при синдроме Реторе отмечаются редко.
Синдром «кошачьего крика»
В 1963 году французский генетик и педиатр Ж. Лежён описал данное заболевание, второе название которого синдром Лежена. Синдром поражает чаще всего девочек с частотой 1:50000, у 1 % детей заболевание сопровождается глубокой умственной отсталостью. Синдром развивается из-за потери фрагмента 5-ой хромосомы, а значит и важной генетической информации, которая хранится в этом участке. Наиболее часто встречается вариант хромосомной перестройки, где утрачивается 1/3 или 1/2 длины короткого плеча 5-ой хромосомы. Полная потеря плеча или меньшего фрагмента встречается очень редко.