Одним из самых распространенных синдромов заболеваний сердечно – сосудистой системы остается хроническая сердечная недостаточность. Очень важным остается проведение комплексного лечения пациентов с ХСН, заключающегося в тесном и осмысленном взаимодействии врачей, работающих в стационарах и учреждениях первичного звена здравоохранения. Поскольку сердечная недостаточность может развиться практически при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы, то терапия больного с ХСН должна включать в себя лечение основного заболевания, а также контролировать и/или воздействовать на те факторы, которые усиливают сердечную недостаточность, в частности, артериальную гипертонию, нарушения ритма, тяжелую анемию и другие. При лечении ХСН использовались следующие препараты: и-АПФ, блокаторы АТ₁-рецепторов I типа , пролонгированные БАБ (см. лечение ИБС) и АК, диуретики, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, блокаторы f-каналов синусового узла, сердечные гликозиды, нитраты и нитратоподобные средства, оксигенотерапия, дозированные физические нагрузки под контролем инструкторов ЛФК.

С пациентами в индивидуальном порядке и в виде групповых занятий обсуждаются вопросы об этиологии заболевания, факторах риска сердечно-сосудистых осложнений, необходимости соблюдения двигательного режима с учетом исходного уровня физической активности больного и индивидуальной программы реабилитации, соблюдения антиатеросклеротической диеты, ограничения соли, о вреде гиподинамии и пользе рациональной физической активности, необходимости отказа от вредных привычек: курения, злоупотребления алкоголем, необходимости и целесообразности вторичной профилактики ИБС, АГ (регулярного приема определенных групп препаратов в течении длительного времени под контролем участкового врача, кардиолога), оказывается психологическая помощь - совместно с психологом, психотерапевтом оговариваются проблемы адекватного отношения к своему состоянию, формируются установки на благоприятный исход, при возможности - своевременное возвращение к труду, на восстановление интимной жизни и др.

---

Рассмотрю клинический случай на примере пациента Ивана Ивановича С., 1967 года рождения который поступил с диагнозом:

Основной: ИБС. Состояние после операции: Маммарокоронарный анастомоз к переднемежжелудочковой артерии + аортокоронарные шунты к огибающей и заднемежжелудочковой артерии в условиях искусственного кровообращения. 20.01.2023 в ООКБ ПИКС (Инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ без подъема сегмента ST типа 01.01.2023 г. КАГ 04.01.2023 г.: стеноз ствола левой коронарной артерии 50%, гемодинамически значимые стенозы промежуточной ветви и огибающей артерии, хроническая окклюзия передней нисходящей артерии, хроническая окклюзия правой коронарной артерии. Атеросклероз аорты. Недостаточность митрального клапана II степени относительного характера.

Фон: Гипертоническая болезнь ст. Контролируемая АГ. Гипертрофия ЛЖ. Ожирение I степени (ИМТ 30.5 кг// м2) ХБП С 2 СКФ 77 мл//мин//1.73 м2) Риск 4. Целевые уровни 120-130//70-79 мм.рт.ст.

Сопутствующий диагноз: Церебральный атеросклероз. Нестерозирующий атеросклероз (по данным ДС БЦА). Язвенная болезнь ДПК: язва луковицы ДПК 6 х 4 мм, рубцовая деформация луковицы ДПК впервые выявленная, зарубцевавшаяся. Стеатогепатит минимальной степени активности. Билиарный сладж.

БИОХИМИЯ Аланинаминотрансфераза (АЛТ) 33.6 Е/л (0.0 - 41.0) Аспартатаминотрансфераза (АСТ) 19.0 Е/л (0.0 - 40.0) Холестерин ЛПВП 1.0 ммоль/л (0.0 – 1.4) Холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) ↑ 2.8 ммоль/л (0.0 - 2.6) Триглицериды 1.11 ммоль/л (0.00 - 2.26) Глюкоза 4.80 ммоль/л (4.11 - 5.89) Креатинин 92.0 мкмоль/л (62.0 - 106.0) Мочевина ↑ 8.3 ммоль/л (2.8 - 8.1) Холестерин 4.35 ммоль/л (0.00 - 5.20) Коагулология АЧТВ 23.7 сек (22.1 - 28.1) Фибриноген ↑ 7.73 г/л (1.8 - 3.5) Протромбиновое время по квику 90.3 % (83.4 - 128.8) МНО 1.03 (0.90 - 1.08) Протромбиновое время ↑ 11.4 сек (9.4 - 11.3) ИНФ_ИММУНОЛОГИЯ РМП отрицательно

Гематология/общий анализ крови СОЭ ↑ 29 мм/час (2 - 10) Лейкоциты (WBC) ↑ 9.01 109 [л (4.00 - 9.00) Эритроциты (RBC) 3.91 1012/J1 (3.20 - 5.80) Гемоглобин (НGВ) ↓ 124.00 г/л (132.OO - 173.OO) Гематокрит (НСТ) ↓36.80 % (40.00 - 48.00) Средний объем эритроцита (MCV) 94.10 фл (80,00 - 100.00) Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) 31.70 пг (27.00 - 35.00) Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) 337,00 г/л (320.00 - 370.00) Ширина распределения эритроцитов (стандартное отклонение) (RDW-SD) 41 .30 фл (37.00 - 47.0) Ширина распределения эритроцитов по величине (RDW-CV) 12.00 % (11.50 - 14.50) Тромбоциты (PLT) ↑ 601.00 109 /л (150,00 - 400.00) Ширина распределения тромбоцитов (PDW)↓ 9.30 % (10.00 - 20.00) Средний объем тромбоцита (MPV) 8.90 фл (7.40 - 10.40) Процент крупных тромбоцитов (P-LCR) 15.40 % (13.00 - 43.00) Тромбокрит (РСТ) ↑ 0.54 % (0.15 - 0.40) Нейтрофилы(%) 66.20 % (47.00 – 72.00) Лимфоциты(%) 21.90 % (18.00 - 40.00) Моноциты (%) 8.40 % (2.00 - 9.00) Эозинофилы(%) 2.80 % (0.50 - 5.00) Базофилы (%) 0.70 % (0.00 - 1.00) Лимфоциты (#) 1.97 109 /л (1.20 - 3.00) Моноциты (#) ↑ 0.76 109 [л (0.09 - 0.60).

---

Данные обследований. Функциональная диагностика.

Р-графия грудной клетки без инфильтративных и очаговых изменений

Латеральные синусы свободны Металлические петли на грудине целы

Эхокардиография

Дуга и перешеек аорты: уплотнены стенки. Ао нисх: V — 0,89 м/с, PG — 3,2 мм.рт.ст. Аорта : уплотнены стенки. Диаметр на уровне синусов Вальсальвы 32 мм не расширена (N до 40 мм) Внутренний диаметр клапанного кольца аорты: 29 мм (N) Восх. Ао 29 мм (не расширена) Аортальный клапан: створки три, уплотнены, кальцинированы. АОР (мин) Левое предсердие: 43 мм (N до 40 мм) Митральный клапан: диаметр ФК — 29 мм, створки уплолтнены, утолщены.

МР (+)(++) Левый желудочек: КД размер — 60 мм (N до 56 мм) КС размер — 44 мм (Н до 40 мм) ФВ – 49 % (N 55-75 ⁰/0); FS —26 % (N 28-45⁰/0) зслж — 12 мм (N до 12 мм) М)КП — 13 мм (N до 12 мм), гипокинезия, движение правильное Правый желудочек: из 4 камерной позиции — 29 мм (не увеличен) Правое предсердие: 42х48 мм (не увеличено 44х53 мм) НПВ: 21 мм (N, коллабирует на вдохе достаточно. 3-х створчатый клапан: диаметр ФК — 35 мм (не расширено), структура створок: уплотнены. PG — 3,5 мм.рт.ст., ТР (+) Легочная артерия: диаметр ФК — 21 мм (N 15-25 мм), структура створок обычная. РС) 3,2 мм .рт.ст. ЛР (+) Перикард: не изменен. МПП: без особенностей. Заключение: Состояние после коронарного шунтирования (20.012023 ООКБ). Атеросклероз аорты, склероз и кальциноз створок аортального и митрального клапанов. Увеличены размеры полостей левых отделов сердца. Гипертрофия стенок ЛК, гипокинезия передне-перегородочноверхушечной области. Глобальная сократительная функция миокарда снижена. ФВ 49 %. СД ЛА 22 мм.рт.ст. (N до 35 .рт.ст.). Минимальная аортальная регургитация. Митральная недостаточность с регургитацией (+)(++). Легочная регургитация (+).

Лечение ацекардол,феррум - лек, клопидогрель, аторвастатин, нимесулид, спиронолактон, бисопролол, периндоприл,омепразол, мексидол.

ЛГ по З ст. активности 20 мин. Самостоятельные занятия 20 мин. Прогулочная ходьба 300 - 500 м в 2 - З приема по самочувствию. Щадящий массаж воротниковой зоны 20 мин. ЦИТ № 10. НЛОК № 10 на область правой кубитальной вены. Магнит № 10 на голени

Лечебные и трудовые рекомендации

Выписывается по 4 ст. активности 20 мин. Прогулочная ходьба 800 - 1000 м в 2 - З приема по самочувствию. ТШХ 326 м.

Соблюдение диеты, богатой калием, железом с ограничением поваренной соли, жидкости. Употребление овощей и фруктов не менее 500г в сутки. В течение первых 4-6 недель ограничить подъемы тяжестей руками, вставать с сиденья опираясь на ноги — вставать «ногами»; не поднимать на руки детей и животных; обуваясь, не наклоняться всем корпусом тела вниз к ноге:— не открывать «туго закрытые» крышки, тяжелые створки окон или дверей; при совершении каких-либо действий необходимо выполнять их двумя руками, а также исключать действия, которые требует отведение рук за спину. В последующие 8-12 недель больному следует ограничить следующие действия: не поднимать тяжести более 5 кг; - быть осторожным при изменении положения тела,

---

избегая подъема тяжести; пользоваться в этих случаях ногами; - не вращать верхнюю часть тела, не протирать, не чистить поверхности; избегать подметания пола, плавания, езды на велосипеде; - избегать занятия с энергичными видами спорта / деятельности (гольф, теннис, плавание и т.д.) в течение 3 месяцев; прежде чем возобновить данные виды деятельности, необходима консультация лечащего врача; - при ощущении щелчка, хлопка, треска, скрипа в грудине немедленно обратиться в лечебное учреждение. Избегать переохлаждений. Не рекомендовано вождение автомобиля в течение первых трех месяцев. Занятие дыхательной гимнастикой в течение l-l,5 месяцев. Ношение послеоперационного бандажа в течение 2-х месяцев после оперативного лечения при необходимости. Контроль трансаминаз с последующей коррекцией дозы статинов.

Продолжить прием: ОМЕПРАЗОЛ 20 мг утром - БИСОПРОЛОЛ 1,25мг утром под контролем ЧСС. СПИРОНОЛАКТОН 50 мг утром - АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА в кишечнорастворимой оболочке 100 мг х 1 раз в день после обеда. — КЛОПИДОГРЕЛЬ 75 мг утром. - РОЗУВАСТАТИН 40 мг вечером или АТОРВАСТАТИН 80 мг вечером - под контролем биохимических показателей плазмы крови (АЛТ, АСТ, КФК, ОХС, ТАГ, ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП, ИА) раз в З месяца. Не сочетать с плодами грейпфрута или его сока! Прием препарата длительный. При ХБП СКФ менее 30 мл/мин/1,7З м2 розувастатин следует заменить аторвастатином 20 мг. Целевой уровень общего холестерина - менее 2,5 ммоль/л, ЛПНП - менее 1,4 ммоль/л, триглицеридов - менее 1,7 ммоль/л. Если в течение месяца не достигнуты целевые значения, добавить к терапии эзетемиб 10 мг, если в течение месяца после комбинированной терапии не достигнуты целевые значения липидного профиля рассмотреть вопрос назначения ингибиторов PCSk9 (консультация в кардиодиспансере ГАУЗ ООКБ); РАМИПРИЛ 2,5 мг вечером под контролем АД

Феррум лек 100 мг обед Контроль ОАК НВ

Санитарно-просветительная работа с пациентом начинается с момента поступления больного в палату, продолжается на протяжении всей госпитализации и заканчивается при выписке, когда больной получает рекомендации.

Являюсь наставником для двух молодых специалистов врачей – стажеров, один из которых при моем содействии успешно поступил в ординатуру.

---

В ОЦМР для пациентов кардиологического отделения провожу«Школы для больных перенесших инфаркт миокарда», где освещаются такие темы как «Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при развитии острых жизнеугрожающих заболеваний (состояний.)», «Питание при ишемической болезни сердца (ИБС)», «Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» и другие.

В 2020 и 2021 ГАУЗ «Областной центр медицинской реабилитации» наряду с другими медицинскими учреждениями Оренбургской области осуществляло лечение больных с COVID – 19/
Исход госпитализации больных COVID 19 за 2020-2021года.

Таблица №6.

Месяц	поступило	выписано с улучшением	переведено	умерло	отказ от госпитализации
июль	457(100%)	436(95,4%)	15(3,3%)	1(0,22%)	5(1,09%)
август	1143(100%)	1091(95,45)%	35(3,06%)	2(0,17%)	15(1,31%)
сентябрь	1133(100%)	1074(94,80%)	38(3,35%)	3(0,26%)	18(1,59%)
октябрь	1135(100%)	1061(93,48%)	44(3,88%)	4(0,35%)	26(2,30%)
ноябрь	1000(100%)	948(94,80%)	38(3,80%)	2(0,20%)	12(1,20%)
декабрь	138(100%)	129(93,47%)	9(6,5%)	-	-

Структура больных COVID 19 по нозологическим группам 2020-2021гг.

Таблица № 7.

месяц	COVID 19	Вирусная пневмония	COVID 19+ вирусная пневмония	Всего пролеченных
июль	30(6,56%)	100(21,88%)	327(71,55%)	457(100%)
август	25(2,19%)	209(18,29%)	909(79,53%)	1143(100%)
сентябрь	17( 1,50%)	148(13,06%)	968(85,44%)	1133(100%)
октябрь	21(1,85%)	96(8,46%)	1018(89,70%)	1135(100%)
ноябрь	11(1,1%)	128(12,80%)	861(86,10%)	1000(100%)
декабрь	4(2,89%)	37(26,81%)	97(70,28%)	138(100%)

---

Смотрите также файлы

• И В (Г. Саймон) производство намеренных результатов.docx

• Отчет по подготовке к итоговой аттестации и ент.docx

• Взлет самолета.doc

• Оружие и системы вооружения.docx

• 8. 3Cблім Генетикалы материал.docx