Файл: Методические рекомендации Безопасное использование контрастных средств в лучевой диагностике.docx

Нефрогенный системный фиброз

Определение: НСФ представляет собой очень позднюю побочную реакцию на гадолиниевые КС, которая обычно развивается у пациентов с выраженным нарушением функции почек и имеет кожные и мультиорганные проявления. С момента введения КС симптомы НСФ могут появиться через 2-3 месяца, иногда – через год и позднее. В России случаи развития НСФ на гадолиниевые КС не описаны. После привлечения внимания к этой проблеме в всем мире, после обновления практики безопасного применения гадолиниевых КС, с 2011 г. новые случаи развития НСФ пока не описаны.
Ранние проявления НСФ:

• 
  боль;
  

• 
  кожный зуд;
  

• 
  отечность кожи;
  

• 
  эритема.
  

Поздние проявления НСФ:

• 
  утолщение кожи и подкожной клетчатки – вплоть до ее «деревянной» плотности и появления коричневых «бляшек» на ней;
  

• 
  фиброз внутренних органов, мышц, диафрагмы, сердца, печени, легких.
  

Исходы НСФ:

• 
  контрактуры конечностей;
  

• 
  кахексия;
  

• 
  смерть.
  

Группы пациентов с повышенным риском НСФ:

• 
  пациенты с хронической болезнью почек (ХБП), имеющие скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин;
  

• 
  пациенты, находящиеся на диализе;
  

• 
  пациенты с острой почечной недостаточностью;
  

Выбор гадолиниевого КС у пациентов высокого риска в отношении развития НСФ (больные со сниженной функцией почек, повторные инъекции) основывается на следующих принципах:

1. 
   у пациентов с нормальной функцией почек все гадолиниевые КС одинаково безопасны [15];
   
2. 
   у пациентов со сниженной СКФ ниже риск развития НСФ при применении гадолиниевых КС с циклической структурой, не рекомендуется применение препаратов с линейной структурой [15].
   

Рекомендации

1. 
   Необходимо строго следовать противопоказаниям и предосторожностям, изложенным в инструкциях по применению КС.
   
2. 
   Гадолиниевые КС у больных с повышенным риском развития НСФ (с выраженным нарушением функции почек) применяют только в тех случаях, когда необходимо получение жизненно важной диагностической информации. Необходимо применять КС из группы низкого риска развития НСФ [15].
   
3. 
   Следует использовать стандартную дозу КС (избегать 2-3 кратных дозировок).
   
4. 
   Эксперты по безопасности КС во всех странах по-прежнему считают, что польза от применения гадолиниевых КС при МРТ для здоровья пациентов превышает возможный риск, связанный с феноменом задержки гадолиния в тканях в некоторых случаях.
   

---

Побочные реакции, связанные с функцией щитовидной железы

Группы риска: пациенты с выраженным гипертиреозом, большим многоузловым зобом.

Общие рекомендации:

Следует по возможности избегать введения йодсодержащих КС (группа по АТХ V08A) таким пациентам и использовать альтернативные методы диагностики (МРТ, УЗИ).

1. 
   При необходимости введения йодсодержащих КС необходимо проконсультироваться с эндокринологом о возможности выполнения такого исследования. Пациенты должны наблюдаться врачом-эндокринологом после введения йодсодержащих КС.
   
2. 
   Пациентам, получающим радиойодтерапию, не следует вводить йодсодержащие контрастные средства, как минимум, за два месяца до начала лечения.
   
3. 
   В течение двух месяцев после введения йодсодержащих контрастных средств следует избегать выполнения радионуклидных исследований щитовидной железы [15].
   

60>

---

5. Почечные побочные реакции (постконтрастное острое повреждение почек, ранее – контраст-индуцированная нефропатия).

Определение:

В 2018 г. ESUR предложила заменить термин контраст-индуцированная нефропатия (КИН) на постконтрастное острое повреждение почек (ПК-ОПП).

ПК-ОПП определяется как повышение креатинина сыворотки крови ≥0,3 мг/дл (≥26,4 ммоль/л) или ≥ в 1,5 раза от исходной величины в течение 48 часов, снижение объема выделенной мочи до ≤0,5 мл/кг/час в течение 6 ч после внутрисосудистого введения КС.

Во всех международных рекомендациях имеются указания на желательность использовании параметра расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая рассчитывается на основании значения концентрации креатинина в сыворотке крови.

Она является показателем, рекомендуемым для оценки функции почек перед введением КС.
Для взрослых пациентов (≥18 лет) для расчета СКФ рекомендованы формулы CKD-EPI:

СКФ (мл/мин/1,73 м²) =

Женщины с креатинином (Кр) ≤62 мкмоль/л: 144 x (Кр, мкмоль/л / 62) - 0,329 x 0,993 Возраст, лет

Женщины с креатинином >62 мкмоль/л: 144 x (Кр, мкмоль/л / 62) – 1,209 x 0.993 х Возраст, лет

Мужчины с креатинином ≤80 мкмоль/л: 141 x (Кр, мкмоль/л / 80) - 0,411 x 0.993 х Возраст, лет

Мужчины с креатинином >80 мкмоль/л: 141 x (Кр, мкмоль/л / 80) - 1,209 x 0.993 х Возраст, лет

Для афроамериканцев применяют дополнительный повышающий коэффициент x 1,159.

Для детей рекомендуется использовать пересмотренную формулу Шварца (Schwartz):

СКФ (мл/мин/1,73 м²) = 36,5 х рост х Кр
(Кр - мкмоль/л, рост - см)
Можно пользоваться размещенными в интернете калькуляторами СКФ (предпочтительнее), например, http://medsoftpro.ru/kalkulyatory/skf.html.
Креатинин плазмы крови не является идеальным индикатором сохранности функции почек.

5.1 Факторы риска развития ПК-ОПП

Связанные с пациентом:

• 
  СКФ <45мл/мин/1,73 м² при планируемом внутриартериальном введении йодсодержащих КС с ранним прохождением через почечную циркуляцию или нахождение пациента в отделении интенсивной терапии;
  
• 
  СКФ <30мл/мин/1,73 м² при планируемом внутривенном введении йодсодержащих КС или внутриартериальном введении КС с поздним прохождением через почечную циркуляцию;
  
• 
  известная или подозреваемая острая почечная недостаточность.
  

Связанные с процедурой:

• 
  внутриартериальное введение йодсодержащих КС;
  
• 
  большая доза введенного йодсодержащего КС при внутриартериальном введении;
  
• 
  применение высокоосмолярных йодсодержащих КС;
  
• 
  многократные введения йодсодержащих КС в течение 48-72 ч.
  

---

Оценка риска ПК-ОПП при плановых исследованиях

Оценка функции почек

Оценка СКФ перед введением йодсодержащих КС выполняется пациентам, имеющим указания в анамнезе на:

- заболевания почек (при СКФ <60 мл/мин/1,73 м²);

- оперативные вмешательства на почках;

- протеинурию;

- гипертонию;

- повышение уровня мочевой кислоты в крови;

- сахарный диабет.

Сроки действия предшествующей оценки СКФ:

- в течение 7 дней до введения йодсодержащих КС для пациентов с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний, а также для стационарных пациентов;

- в течение 3 месяцев до введения йодсодержащих КС для всех прочих групп пациентов.

Оценка риска ПК-ОПП при неотложных исследованиях

Выявите пациентов из групп риска (см. выше).

Отложите исследование до получения значений СКФ, если это возможно сделать без риска для здоровья пациента.

Если определить СКФ невозможно, следуйте (настолько позволяет клиническая ситуация) протоколу ведения пациентов с СКФ <45мл/мин/1,73 м² с ранним прохождением препарата через почечную циркуляцию – при внутриартериальном введении йодсодержащих КС, и протоколу для пациентов с СКФ <30мл/мин/1,73 м² и поздним прохождением препарата через почечную циркуляцию – при их внутривенном введении.
Действия по профилактике ПК-ОПП в группах риска при плановых исследованиях:
Всем пациентам из группы риска (см. выше):

• 
  рассмотреть возможность применения альтернативного диагностического метода, не требующего применения йодсодержащих КС (УЗИ, МРТ) [15];
  
• 
  в течение многих лет рекомендовалась профилактическая гидратация пациентов с помощью внутривенного введения натрия хлорида или натрия двууглекислого (бикарбоната) по следующим протоколам:
  

а. введение натрия двууглекислого (бикарбоната) 1,4% (либо 154 ммоль/л в 5% водном растворе декстрозы): 3 мл/кг/ч в течение 1 часа до введения йодсодержащего КС или

---

б. введение натрия хлорида: 1 мл/кг/ч в течение 3-4 часа до и 4-6 часов после введения препарата [15].

Однако, в последние годы появились сомнения в эффективности такого протокола. Частота ПК-ОПП в группах пациентов с превентивной гидратацией и без нее оказалась примерно одинаковой [11].

• 
  По этой причине можно отказаться от превентивной гидратации при внутривенном введении йодсодержащих КС (группа по АТХ V08A) и прибегать к ней только при планируемом внутриартериальном введении у пациентов высокого риска).
  

Действия по профилактике ПК-ОПП в группах риска при неотложных исследованиях

Всем пациентам из группы риска (см. выше):

• 
  Рассмотреть возможность применения альтернативного диагностического метода, не требующего применения йодсодержащих КС (УЗИ, МРТ) [15].
  

Действия по профилактике ПК-ОПП во время исследования
Для всех пациентов [15]:

• 
  Использовать низко- или изоосмолярные йодсодержащие КС (группа по АТХ V08AB)
  
• 
  Применять минимальную дозу йодсодержащего КС (группа по АТХ V08AB), позволяющую получить диагностический результат
  
• 
  При планируемом внутриартериальном введении йодсодержащего КС (группа по АТХ V08AB) с ранним прохождением препарата через почечную циркуляцию доза вводимого препарата либо не должна превышать:
  
  • 
    соотношение 1,1, рассчитанное по следующей формуле: количество вводимого йода (г) / СКФ (мл/мин)
    
  • 
    или же не превышать соотношение 3, рассчитанное по следующей формуле: объем КС (мл) / CКФ (мл/мин/1,73 м²). Объем КС нормируется по концентрации 350 мг/мл.
    

Действия по профилактике ПК-ОПП после исследования у пациентов групп риска

• 
  Измерить СКФ через 24 и 48 ч.
  
• 
  При появлении в пределах 48 ч признаков ПК-ОПП через 48 ч продолжить клиническое наблюдение за пациентом в течение 30 суток с регулярным мониторингом СКФ [15]. Должна быть возможность направления пациента на диализ (при появлении показаний к его проведению).
  
• 
  Ни один из видов фармакологической профилактики, таких как применение статинов (группа по АТХ С10АА), почечных вазодилататоров (С04А), ингибиторов АПФ (С09А) для профилактики ПК-ОПП не доказал своей эффективности в ее предотвращении.
  

60>

---