ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.11.2024
Просмотров: 17
Скачиваний: 0
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова
Институт сестринского образования
Медицинское училище
Реферат на тему:
«Проникающие ранения глаза»
Выполнила студентка 45 группы
Коломеец Дарья
Санкт-Петербург 2019
Введение
Проникающее ранение глазного яблока - это ранение, нанесенное относительно небольшим предметом, движущимся, как правило, с высокой скоростью и приводящее к нарушению целостности фиброзной капсулы глаза.
Проникающие ранения представляют самую тяжелую форму ранений глаз не только по клиническому течению, они сопряжены с опасностью потери зрения или даже самого органа. Особенно тяжелым исходом отличаются сквозные ранения глазного яблока. Пациенты даже при одном лишь подозрении на проникающую рану должны немедленно направляться для тщательного обследования и лечения в глазной стационар.
Для адекватной оценки степени тяжести проникающего ранения глаза, постановки правильного диагноза, выбора тактики лечения, а также прогнозирования течения и исхода процесса целесообразно следовать следующей классификации проникающих ранений.
Классификация проникающих ранений глазного яблока
По виду необходимо различать простые проникающие ранения, при которых нарушается целостность только наружной фиброзной капсулы, и сложные, сопровождающиеся выпадением, повреждением, а часто и ущемлением в раневом канале внутренних структур глаза (сосудистая оболочка, хрусталик, сетчатка и т.д.). В свою очередь, и при простых, и при сложных ранениях внутрь глаза могут внедряться различные (металлические, неметаллические, магнитные, немагнитные) инородные тела. Такое ранение будет называться проникающим ранением с наличием внутриглазного инородного тела.
Простые проникающие ранения встречаются примерно в 20% случаев. Раны могут быть с адаптированными краями и зияющие (без адаптации краев раны). Края раны, в свою очередь, могут быть ровными и неровными. Снижение остроты зрения напрямую зависит от локализации раны. Если ранение расположено в центральной оптической зоне роговицы, то снижение зрения может быть значительным, причем при адаптированных ранах оно меньше, а при зияющих больше.
Сложные проникающие ранения роговицы и склеры встречаются гораздо чаще, примерно в 80% случаев, и всегда сопровождаются более или менее выраженным нарушением остроты зрения. В рану чаще выпадает и ущемляется в ней сосудистая оболочка (радужка, ресничное тело, собственно сосудистая оболочка), но могут выпадать сетчатка, стекловидное тело и даже хрусталик или его фрагменты. Иногда при ранах малых размеров (например, колотых) внутренние структуры глаза могут не выпадать в раневой канал, но все равно оказываются поврежденными, и такое ранение тоже носит название сложного. Иногда повреждения внутренних структур глазного яблока могут быть выявлены не сразу, а спустя какое-то время, например после рассасывания кровоизлияний, и тогда диагноз сложного проникающего ранения уточняется.
Кроме того, выделяют осложненные проникающие ранения (в случаях, когда присоединяется вторичная инфекция или развиваются травматическая катаракта, вторичная постравматическая глаукома, отслойка сетчатки, гемофтальм, симпатическая офтальмия, а при наличии внутриглазного металлического инородного тела - металлоз).
По локализации раневого канала целесообразно различать роговичные, роговично-лимбальные, лимбальные, склеральные, корнеосклеральные и лимбосклеральные ранения глаза. Если ранение роговичное, то важно указать, в оптической или неоптической зоне оно локализуется.
Как любая нозология, проникающее ранение имеет абсолютные (т.е. присущие только ему) и относительные (имеющиеся при данной патологии, но встречающиеся и при других болезненных состояниях) признаки.
• Абсолютные признаки проникающего ранения:
— сквозная рана фиброзной оболочки глаза;
— выпадение в рану части радужки, цилиарного тела, хороидеи, сетчатки, стекловидного тела (рис. 20.3);
— инородное тело в полости глазного яблока;
— отверстие в радужной оболочке;
— раневой канал в хрусталике.
• Относительные признаки проникающего ранения:
— мелкая передняя камера (при наличии раны в зоне роговицы или лимба с истечением водянистой влаги);
— глубокая передняя камера (при ранении склеры и возможном выпадении стекловидного тела, а также при вывихе хрусталика в стекловидное тело);
— надрыв зрачкового края радужки;
— гифема или гемофтальм (кровь в передней камере или стекловидном теле);
— помутнение хрусталика;
— гипотония глаза.
Если осколок не виден, то при его диагностике могут помочь следующие клинические признаки:
1) наличие проникающей раны в стенке глаза;
2) обнаружение раневого канала в роговице, радужке и хрусталике;
3) несоответствие между величиной раны и остротой зре-
ния; значительное понижение зрения при незначительной ране глаза;
4) повреждение радужки и хрусталика, кровь в передней камере, кровоизлияние в стекловидное тело;
5) гнойный экссудат в передней камере;
6) пузырьки воздуха в стекловидном теле в течение первых суток после ранения;
7) глубокая передняя камера и гипотония;
8) ирит или иридоциклит у больных, профессия которых позволяет предполагать возможность повреждения глаза инородным телом;
9) односторонний мидриаз спустя 3-6 недель после травмы;
10) локальная или тотальная эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы при локализации осколка в радужно-роговичном углу.
Часто диагноз проникающего ранения вызывает серьезное затруднение, и только правильная оценка сочетания абсолютных (если возможно установить) и относительных признаков почти с полной достоверностью может указывать на наличие проникающего ранения.
Осложнения проникающих ранений глаз
Наиболее часто встречающимся и одним из самых тяжелых осложнений проникающего ранения бывает его инфицирование.
При попадании внутрь глаза металлических инородных тел может развиться несколько реже встречающееся осложнение - металлоз.
Если в глаз попадают и длительное время (недели, месяцы, а то и годы) в нем находятся инородные тела железного происхождения, как правило, хорошо растворимые, то возникает сидероз, если медной природы - развивается халькоз. Халькоз - наиболее тяжелое проявление металлоза, так как соединения меди вызывают не только дистрофические процессы, но и выраженные воспалительные реакции. Больше растворяясь в тканях, богатых сосудами, и сравнительно меньше - в бессосудистых отделах глаза, они нередко вызывают асептическое негнойное воспаление по типу иридоциклита. Процесс может также захватывать почти все содержимое глаза и протекать по типу эндофтальмита или панофтальмита, но иногда - в виде ограниченного абсцесса с последующей инкапсуляцией. Характерным и довольно ранним проявлением халькоза является омеднение стекловидного тела.
При сидерозе глаза характерные изменения со стороны роговицы возникают вследствие или пропитывания ее стромы солями железа, или отложения пигмента коричневого цвета в виде пыли на эндотелии со стороны передней камеры, создающего коричневую опалесценцию роговой оболочки. Влага передней камеры также опалесцирует с коричневатым оттенком вследствие нахождения в ней мельчайших частичек окислов железа.
Оказание первой помощи при проникающих ранениях глаз
На этапе первой медицинской помощи необходимо назначение обезболивающих, асептических, антибактериальных и противостолбнячных средств.
Конъюнктивальную полость промывают раствором фурацилина 1:5000, инсталлируют 0,25% раствор левомецитина, 0,3-0,5% раствор гентамицина, 20-30% раствор сульфацила натрия. Проводят местную анестезию 0,5-1,0% раствором дикаина, 2-5% раствором новокаина. На глаз накладывают асептическую, а при ранениях более 8-10 мм бинокулярную повязку. Вводят противостолбнячную сыворотку 1500-3000 ME по схеме, если со дня последней прививки прошло более 5 лет, или 0,5-1 мл столбнячного анатоксина. Внутрь и внутримышечно вводят антибиотики. Затем производят срочную транспортировку больного в специализированное глазное отделение.
Специализированную офтальмологическую помощь оказывают в глазном отделении.
Лечение проникающих ранений заключается в срочной микрохирургической обработке раны при адекватной анестезии. После проведения рентгенографических (компьютерных, ультразвуковых) исследований орбиты в двух проекциях для исключения инородного тела, а при наличии инородного тела после его локализации с помощью кератопротеза Комберга-Балтина в процессе оперативного вмешательства удаляют инородные тела и производят реконструкцию поврежденных структур глаза: удаление поврежденного хрусталика, иссечение выпавшего стекловидного тела, пластику роговицы, радужной оболочки, склеры и т.д. На рану роговицы и склеры накладывают микрошвы для полной герметизации. Под конъюнктиву вводят антибиотики широкого спектра действия, кортикостероиды (0,1% дексаметазон 0,3 мл). В конъюнктивальную полость инстиллируют 0,25% растворы левомицетина, 20-30% сульфацил натрия. При ранениях в оптической зоне назначают мидриатики (1% атропин, 0,25% скополамин, 1,0% мидриацил), при ранениях в области лимба и/или склеры - миотики (1-4% пилокарпин, 3-5% ацеклидин). Накладывают асептическую повязку на глаз, при ранениях более 8-10 мм - бинокулярную повязку. Перевязки делают ежедневно.
В послеоперационном периоде осуществляют активное общее противомикробное и местное лечение. Проводят антибактериальную, противовоспалительную (нестероидные противовоспалительные и кортикостероидные препараты), десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, нейротрофическую, регенераторную, кровоостанавливающую, иммунокорригирующую (местную и общую) терапию. С 5-7-го дня назначают рассасывающие средства.