Файл: Учебное пособие для студентов медицинских вузов, клинических интернов и ординаторов, врачей акушеровгинекологов Под редакцией проф. Л. И. Трубниковой.pdf

26
Срочными родами (т.е. произошедшими в срок доношенным плодом) считаются роды при сроке беременности от 37 недель 1 дня до 42 полных недель.

27
Влагалищное исследование беременной, роженицы.
Цель занятия: освоить методику влагалищного исследования для дополнения данных наружного исследования, оценки состояния родовых путей, зрелости шейки матки, динамики продвижения головки и раскрытия шейки матки в родах, выявления отклонений от физиологической нормы.
Место проведения: приемный покой родильного, родильный зал, симуляционный класс.
Наглядные пособия: манекен-симулятор роженицы.
Во второй половине и в конце беременности влагалищное исследование производится у женщин, впервые обратившихся в консультацию. При влагалищном исследовании можно с большой вероятностью определить предлежание плода, если при наружном исследовании эти данные недостаточно отчетливы. Влагалищное исследование производят при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики. При исследовании беременная лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны, I и II пальцами левой руки раздвигаются большие и малые половые губы и осматриваются вульва, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. Затем во влагалище вводятся ложкообразное зеркало и подъемник и осматриваются шейка матки, стенки влагалища. После извлечения зеркала и подъемника во влагалище вводят II и III пальцы правой руки, I палец отведен вверх, IV и V прижаты к ладони (рис. 7-а). Исследование производят в следующем порядке:
1) определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют рубцы, опухоли, перегородку и другие патологические изменения;
2) находят шейку матки и определяют ее форму, длину, консистенцию шеечной ткани, отношение к проводной оси таза, оценивают степень зрелости
(по укорочению, размягчению, проходимости для исследующих пальцев

28 наружного зева и цервикального канала). При проходимости для пальца цервикального канала определяют наличие плодного пузыря;
3) через своды определят предлежащую часть плода, ее отношение ко входу в малый таз;
4) пальпируют внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза, выявляя возможную деформацию его костей (костные выступы, неподвижность крестцово-копчикового сочленения, уплощение крестца);
5) измеряют диагональную конъюгату (рис. 7-б, 7-в), оценивают характер выделений из половых путей (слизистые, серозные, гнойные, кровянистые). а) б) в)
Рис. 7. Влагалищное исследование беременной (а). Измерение диагональной конъюгаты (б, в).
Влагалищное исследование рожениц.
Цель– дополнить данные наружного акушерского исследования, выяснить особенности механизма родов и степень сглаживания и открытия зева, выявить возможные осложнения.
У рожениц рекомендуется производить влагалищное исследование при поступлении в родильный дом, а в дальнейшем – по показаниям. При выполнении влагалищного исследования обязательно соблюдение правил асептики и антисептики.

29
При влагалищном исследовании роженица лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны. Левой рукой раздвигают большие и малые половые губы и осматривают вульву, слизистую входа, клитор, промежность. Затем во влагалище вводят II и III пальцы правой руки.
Исследование производят в следующем порядке – определяют ширину просвета, растяжимость стенок влагалища, патологические изменения, если они есть; находят шейку матки и определяют ее длину (сохранена, укорочена, сглажена), степень открытия маточного зева в сантиметрах (рис. 8), состояния краев зева (тонкие, толстые, растяжимые, ригидные); открытие маточного зева на 10-12 см считается полным. Затем выясняют состояние плодного пузыря, его целость, степень напряжения; вне схватки определяют предлежащую часть, ее отношение ко входу в малый таз (подвижна над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, фиксирована во входе в таз малым сегментом, большим сегментом; большим сегментом в полости таза, в выходе таза – см. табл. № 5); отмечают опознавательные пункты на ней (швы, роднички на головке, крестец и крестцовый гребень на тазовом конце) и их отношение к опознавательным точкам плоскостей таза; определят плотность костей черепа.
Рис. 8. Влагалищное исследование в родах: оценка степени раскрытия шейки матки.
В зависимости от стояния головки по отношению к плоскостям малого таза, ее считают подвижной (баллотирующей), прижатой или фиксированной во входе в таз, находящейся в полости или в выходе малого таза (табл. 5).

30
Таблица 5.
Определение положения головки плода по отношению к
плоскостям таза при затылочном предлежании
Местонахождение
головки
Данные наружного
исследования
Данные влагалищного
исследования
Головка
баллотирует (или
подвижна) над
входом в таз
Головка свободно перемещается в стороны.
Пальцы исследующих рук могут быть легко подведены с обеих сторон под головку
Достичь головки пальцами удается лишь в том случае если наружной рукой прижимать ее к входу в таз.
Мыс можно прощупать вытянутыми пальцами, если он вообще достижим. Кроме мыса, можно ощупать всю внутреннюю поверхность малого таза (верхний край симфиза, безымянные линии, крестцовую кость на всем ее протяжении и тазовые кости)
Головка прижата
ко входу в таз или
ограниченно
подвижна
Головка лишена свободы движений, перемещение ее рукой затруднено. Пальцы исследующих рук могут быть подведены с обеих сторон под головку лишь при смещении последней кверху
Исследующими пальцами удается достичь головки, при этом она может отходить. Вытянутыми пальцами можно прощупать мыс, если он вообще достижим
Головка
фиксирована
малым сегментом
во входе в таз
Пальцами прощупывается наибольшая часть головки плода, находящаяся над плоскостью входа в таз, т. е. ощупываются с одной стороны лоб, а с другой затылок. Пальцы исследующих рук расходятся значительно в стороны на головке
Легко достигается пальцами нижний полюс головки и область малого родничка. На значительном протяжении ощупываются внутренняя поверхность тазовых костей крестцовая кость и частично безымянная линия.
Выступающая точка мыса может быть достигнута только согнутыми пальцами

31
Головка
фиксирована
большим
сегментом во
входе в таз или
расположена в
широкой части
полости таза
Пальцы исследующих рук легко сближаются, так как значительная часть головки уже опустилась ниже плоскости входа в таз. По
Пискачеку (через вход влагалища) головка достигается пальцем с трудом
Нижний полюс (свод) головки находится в интерспинальной плоскости.
Достичь пальцами мыса невозможно. Крестцовая впадина головкой полностью не выполнена.
Можно прощупать только последние крестцовые позвонки
Головка
находится в
полости таза, или
большим
сегментом в узкой
части полости
таза
Исследующие пальцы над лоном ощупывают шеечно- плечевую область плода. По
Пискачеку головка легко достигается
Нижний полюс (свод) головки располагается ниже интерспинальной плоскости.
Крестцовая впадина полностью выполнена.
Невозможно прощупать ни симфиз, ни внутреннюю поверхность тазовых костей и в том числе седалищные ости
Головка в выходе
таза
То же
Головка на тазовом дне. С трудом ощупываются позвонки копчика.
Прощупываются мягкие части вульвы и входа во влагалище. В глубине половой щели видна волосистая часть головки
Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, плодного пузыря и предлежащей части плода, ощупывают поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза, выявляют деформации его костей, определяют емкость таза. При отхождении околоплодных вод необходимо оценить их цвет и количество.
В конце исследования обязательно измеряют

32 на исследующей руке (рис. 7-а). Величину конъюгаты измеряют линейкой
(рис. 7-б) или тазомером, пуговки которого устанавливают на отметках (рис.
7-в). В нормальном тазу диагональная конъюгата равна 12-13 см, т. е. на 1,5-2 см больше истинной конъюгаты.

33
Амниотомия.
Цель занятия: освоить методику амниотомии.
Место проведения: родильное отделение, симуляционный класс.
Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, бранша пулевых щипцов.
Амниотомия – это вскрытие плодного пузыря.
Цель амниотомии – снижение внутриматочного давления, определение количества и характера околоплодной жидкости, ускорение родов.
Выполняют амниотомию при многоводии, переношенной беременности, слабости родовой деятельности, преждевременной краевой отслойке нормально или низко расположенной плаценты, преэклампсии, очень плотных плодных оболочках. Вскрывают плодные оболочки браншей пулевых щипцов. Условием для проведения амниотомии является раскрытие шейки матки на 1-2 поперечных пальца (3-4 см).
Беременную укладывают на спину. После туалета и дезинфекции наружных половых органов и рук врача во влагалище вводят два пальца правой руки до нижнего полюса оболочек. Левой рукой во влагалище вводят браншу пулевых щипцов (рис. 9). Продвигают ее по пальцам правой руки до плодного пузыря и вскрывают его на высоте схватки (рис. 9-а, 9-б). Оболочки следует вскрывать на периферии плодного пузыря, воды выпускать постепенно (предупреждение выпадения мелких частей плода и петель пуповины). Затем врач пальцем расширяет отверстие в пузыре и снимает оболочки с предлежащей части плода.

34 а) б) в)
Рис. 9. Амниотомия (а, б). Бранша пулевых щипцов (в).

35
Прием нормальных родов.
Цель занятия: освоить методику рационального введения родов, предупреждения травматизации матери, плода, новорожденного.
Место проведения: симуляционный класс, родильный зал.
Наглядные пособия: манекен-симулятор роженицы.
Классическое пособие приема родов в головном предлежании.
Принимает роды акушерка, при этом она должна строго соблюдать правила асептики и антисептики. Акушерка дезинфицирует руки, надевает фартук, стерильные перчатки и халат. С началом периода изгнания роженицу укладывают на кровать Рахманова и не реже, чем через каждые 15 мин выслушивают сердцебиение плода. К концу второго периода родов роженица лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Головной конец кровати приподнимают, так как возвышенное положение верхнего отдела туловища облегчает потуги, способствует более легкому продвижению предлежащей части по родовому каналу. Роженице объясняют, как следует вести себя, обучают ее правильному дыханию; разъясняют, как регулировать потуги, а также необходимость слушать указания акушерки.
С момента прорезывания головки (после потуги половая щель зияет, предлежащая часть не скрывается) приступают к классическому акушерскому пособию – приему родов. Это акушерское пособие складывается из защиты промежности и бережного выведения плода из родовых путей.
Пособие предусматривает:
1. Препятствие преждевременному разгибанию головки. Чем больше согнута головка, тем меньшей окружностью прорезывается она через половую щель и меньше растягивает промежность. Головку следует удерживать ладонной поверхностью всех четырех согнутых пальцев рук, а не концами пальцев. Насильственное чрезмерное сгибание головки травмирует шейный отдел позвоночника плода.

36 2. Выведение головки из половой щели вне потуг. Для этого большим и указательным пальцами правой руки над прорезывающейся головкой бережно растягивают вульварное кольцо, пока головка не приблизится буграми к половой щели (рис. 10).
Рис. 10. Прорезывание головки – манекен-симулятор роженицы.
3. Уменьшение напряжения промежности достигается
“заимствованием” тканей из соседних областей (область больших половых губ). Это повышает сопротивляемость промежности на разрыв и улучшает кровообращение в ней. Принимающий роды кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой половой губы, а сильно отведенный большой палец – к области правой половой губы, чтобы складка между большим и указательным пальцами располагались над ладьевидной ямкой. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ, низводят их книзу по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение последней.
4. Регулирование потуг. Когда головка плода установилась теменными буграми в выходе таза, роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. Правой рукой “спускают” промежность со лба и лица плода, левой рукой в это время медленно приподнимают головку вверх и разгибают ее. Предлагают роженице потужиться с такой силой, которая необходима для бережного выведения головки.

37
При защите промежности не следует во что бы то ни стало стремиться сохранить ее целостность. Если промежность является существенным препятствием рождающейся головки, то лучше произвести эпизио- или перинеотомию.
5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. Если самостоятельное рождение плечевого пояса плода задерживается более 2-х минут, производят незначительное давление ладонью на дно матки во время потуги. Если этот прием не приводит к желаемому результату, то вводят указательный палец правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) руки со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика и подтягивают плечико во время потуги до тех пор, пока оно не подойдет под лонную дугу. После фиксации переднего плечика под лонной дугой, головку плода следует немного приподнять (но не тянуть) и предложить роженице потужиться. Если рождение заднего плечика задерживается, применяют тот же прием, что и при выведении переднего плечика. После рождения плечевого пояса нельзя тянуть плод за головку, плечики, а следует только поддерживать его. Через 3-5 минут после рождения ребенка пережимают и пересекают пуповину, осматривают новорожденного, оценивают его состояние по шкале
Апгар, взвешивают, измеряют длину и окружность головки. Производят профилактику гонобленнореи у новорожденного закладыванием за нижнее веко тетрациклиновой мази.
Согласно результатам современных исследований, прием родов по описанному классическому варианту способствует травмированию плода
(черепно-мозговая и спинальная травма), с учетом этого прием родов предлагается вести в несколько измененном варианте.
При ведении второго периода физиологических родов при сгибательных предлежаниях плода нередко акушерка добивается сохранения промежности
“во чтобы то ни стало”. Однако, целостность промежности сохраняется нередко ценой травмирования ребенка. Оперативное расширение вульварного кольца (эпизиотомия и перинеотомия) во многих случаях предпочтительнее,