Файл: 13 ЕОК Клапаны сердца.pdf

11.2. Ведение больного после клапанного протезирования

Самыми частыми осложнениями в результате протезирования клапанов являются тромбоэмболии и кровотечения, связанные с антикоагулянтной терапией. Профилактика и лечение инфекционного эндокардита при клапанных протезах подробно описаны в отдельных рекомендациях ЕОК [28].

11.2.1. Базовое обследование и подходы

к динамическому наблюдению

Все пациенты, перенесшие хирургические вмешательства на клапанах, нуждаются в пожизненном наблюдении кардиолога для своевременного выявления нарушения функции протеза или желудочка или прогрессирования заболевания на другом клапане сердца. Клинический осмотр должен проводиться ежегодно, или немедленно при возникновении новой кардиальной симптоматики. При развитии любых новых симптомов после протезирования клапана или при подозрении на развитие осложнений должна быть выполнена TT-ЭхоКГ. После имплантации биологического протеза транскатетерным или хирургическим методом ЭхоКГ с измерением транспротезных градиентов должна быть выполнена после имплантации клапана в течение 30 дней (предпочтительно ~30 дней при хирургических операциях) в качестве базового обследования, через 1 год после имплантации и далее ежегодно [168]. Проведение ЧП-ЭхоКГ следует обсуждать, в случае низкого качества ТТ-ЭхоКГ и во всех случаях подозрений на дисфункцию протеза или эндокардит [169, 170]. Видео­ флюороскопия при механических клапанных про­ тезах и МСКТ дают дополнительную полезную информацию при подозрении, на тромб или паннус, нарушающие функцию клапана [170].

11.2.2. Профилактика тромбозов

11.2.2.1. Общие принципы лечения

Антитромботическое лечение должно быть направлено на эффективный контроль модифицируемых факторов риска тромбоэмболии в дополнение к назначению антитромботических препаратов [171]. Показания к антитромботической терапии после пластики или протезирования клапана приведены в таблице показаний к антитромботической терапии после клапанной операции.

У пациентов после хирургического биопротезирования аортального клапана использование низкодозового аспирина в настоящее время является предпочтительной альтернативой послеоперационной антикоагулянтной терапии, хотя и имеет невысокий уровень доказательности [42, 172, 173].

Если послеоперационная антикоагулянтная терапия показана, пероральная антикоагулянтная терапия должна начинаться в первые дни после

Таблица 10

Таргетное МНО при механических клапанных протезах

Примечание: а — протезирование митрального или трехстворчатого клапана; предыдущая тромбоэмболия; фибрилляция предсердий; митральный стеноз любой степени; ФВ ЛЖ <35%, b — Carbomedics, MedtronicHall, ATS, MedtronicOpen-Pivot, StJudeMedical, On-X, SorinBicarbon, c — другие двустворчатые клапаны без дополнительных данных, d — Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (шаровой протез), Bjork-Shiley и другие поворотнодисковые клапаны.

Сокращения: МНО — международное нормализованное отношение, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

операции. Нефракционированный гепарин (НФГ) внутривенно, с поддержанием активированного частичного тромбопластинового времени выше нормы в 1,5-2,0 раза, что позволяет быстро добиться антикоагуляции до повышения МНО [42]. Низкомолекулярный гепарин (НМГ), по-видимому, обеспечивает эффективную и стабильную антикоагуляцию; в ряде наблюдательных исследований использовался, в основном, эноксапарин [174, 175]. Этот вариант использования не упомянут в утверждённой инструкции к препарату.

Первый послеоперационный месяц — это период высокого риска тромбоэмболии. Добавление аспирина к терапии антикоагулянтами снижает риск послеоперационной тромбоэмболии, но увеличивает риск кровотечения и не может быть рутинно рекомендован [176].

Препараты антагонистов витамина К (АВК) предпочтительны, когда необходима длительная антикоагулянтная терапия у пациентов с биопротезами. Несмотря на отсутствие данных клинических испытаний, НОАК могут использоваться у пациентов с ФП, связанной с биопротезом, после третьего месяца послеоперационного периода [43]. Нет данных демонстрирующих пользу от использования антитромбоцитарных препаратов более 3 мес. у пациентов с биологическим протезом кроме пациентов имеющих дополнительные показания к антитромбоцитарной терапии.

Комбинация низкодозового аспирина и тиенопиридина обычно используется сразу после TAVI, а затем аспирин или тиенопиридин в виде монотерапии у пациентов без других показаний к пероральной антикоагулянтной терапии. Последние данные показали, что антиагрегантная монотерапия после TAVI может быть безопаснее, чем двойная [177]. Наблюдательные исследования показывают, что антикоагулянтная терапия снижает частоту субклинических тромбозов по сравнению с двойной антиагрегантной

терапией [178]. Для повышения уровня доказательности рекомендаций в этой области необходимы масштабные клинические исследования.

11.2.2.2. Целевое международное нормализованное отношение

Целевой показатель МНО должен учитывать факторы риска пациентов и тромбогенность протеза (табл. 10) [171]. Недавние рандомизированные исследования поддерживают более низкое целевое МНО для протезов аортального клапана [186-188]. Однако ограниченная статистическая сила исследований, некоторые методологические проблемы и ограничение на ряд протезов и/или на использование самоконтроля МНО побудили Рабочую группу не вносить изменений в рекомендации по целевому МНО.

Мы указываем медиану целевого МНО, а не диапазон, чтобы избежать тенденции рассматривать крайние значения целевого диапазона в качестве истинного целевого МНО. Высокая вариабельность МНО является значимым независимым предиктором снижения выживаемости после протезирования клапана. В настоящее время есть данные, что самоконт­ роль МНО снижает вариабельность МНО и частоту клинических событий, в том числе пациентов с клапанными протезами [181]; однако необходимо соответствующее обучение пациента и регулярный конт­ роль качества. Тем не менее, для пациентов с нестабильными МНО или осложнениями, связанными с антикоагулянтной терапией, следует проводить мониторинг антикоагуляции в условиях клиники. Систематическое генотипирование пациентов, полу-

Время от начала лечения

1 м.

3 м.

6 м.

12 м.

Свыше 12 месяцев

А= Аспирин

О

Только ОАК

Класс IIa B

1.Прием аспирина или клопидогреля в процессе вмешательства рекомендуется независимо от стратегии лечения.

2.Высокий ишемический риск рассматривается как острая клиническая манифестация и/или анатомические

ипроцедурные особенностей, которые могут повысить риск острого инфаркта миокарда.

3.Риск кровотечений может быть оценен по HAS-BLED или АБВ шкалам.

Лечение дисфункции клапанного протеза

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: АВК — антагонисты витамина К, НФГ — нефракционированный гепарин.

антикоагулянтной терапии определяется с учётом локализации кровотечения, его развитием и вмешательствами, выполненными для его остановки и/или лечения основной причины кровотечения [191].

11.2.2.4. Комбинации оральных антикоагулянтов и антитромботических препаратов

Добавление аспирина при постоянном таргетном МНО у пациентов без сосудистых заболеваний

не изучалось [42]. Имеющаяся неопределенность в отношении риск-польза комбинаций АВК с аспирином объясняет несогласованность различных рекомендаций [192, 193]. При комбинации антикоагулянтов с антиагрегантами уменьшается тромбоэмболический риск, но риск серьезных кровотечений растёт [194]. Поэтому они не должны назначаться всем пациентам с клапанными протезами, но в отдельных ситуациях с учётом соотношения пользы и вреда от повышенного риска кровотечений могут быть назначены. При назначении такой комбинации рекомендуемая доза должна быть ниже (например, аспирин 75-100 мг/сут).

Показания для добавления антитромботического препарата к пероральным антикоагулянтам подробно описаны в Разделе 11.2.2.1 (см. таблицу показаний для антитромботической терапии у пациентов, перенесших протезирование или пластику клапанов сердца) и на рисунке 7. Следует избегать применения прасугреля или тикагрелора, как части тройной терапии [37]. Во время тройной антитромботической терапии рекомендуется проводить тщательный мониторинг МНО, а МНО следует поддерживать в нижнем целевом диапазоне.

11.2.2.5. Прерывание антикоагулянтной терапии для проведения плановых интервенционных вмешательств

Антикоагуляция во время внекардиальных хирургических вмешательств требует тщательного конт­ роля и оценки рисков [196]. Рекомендуется не прерывать пероральную антикоагуляцию для большинства малых хирургических вмешательств (включая экстракцию зубов, удаление катаракты) и тех процедур, при которых кровотечение легко контролируется [197]. Большие хирургические вмешательства требуют МНО <1,5. У пациентов с механическими клапанами пероральная антикоагулянтная терапия должна быть прекращена до операции, и рекомендуется временное переключение на гепарин [196]. НФГ остается единственной одобренной формой гепарина у пациентов с механическими протезами клапанов; внутривенное введение предпочтительнее подкожного. Подкожное введение НМГ, хотя и не введено в инструкцию к препарату, является альтернативой НФГ в качестве временной терапии. НМГ вводятся дважды в день в терапевтических дозах, с учётом массы тела и функции почек, и, по возможности, под контролем активности анти-Ха с целевым уровнем 0,5-1,0 ед./мл. У пациентов с механическими протезами не следует использовать фондапаринукс в качестве препарата для переключения. Практические особенности переключения антикоагулянтной терапии подробно описаны на рисунке 8.

При необходимости, комбинированная терапия аспирином должна быть прекращена за 1 неделю