Файл: 5 Атеросклероз лечение.pdf

Фенотип

Повышение

Повышение уровня

Относительная

липопротеидов плазмы

липидов плазмы

частота в %

I

ХМ

ТГ

< 1

IIa

ЛНП

ХС

10

IIb

ЛНП и ЛОНП

ХС и ТГ

40

III

ЛПП

ТГ и ХС

< 1

IV

ЛОНП

ТГ

45

V

ХМ и ЛОНП

ТГ и ХС

5

Курение

Полный отказ от курения в любой форме

Диета

Ограничение жиров < 30%, насыщенных жиров < 10% от общего

калоража

Умеренная физическая

2,5–5 часов в неделю или 30–60 минут в день

активность

Масса тела

Индекс массы тела 18–25 кг/м2, окружность талии <94 см

(мужчины) и <80 см (женщины)

Артериальное давление

< 140/90 мм рт. ст.

Сахарный диабет

Гликированный гемоглобин 6–7%

Параметр

Умеренный и низкий

Высокий риск

Очень высокий риск

риск

ОХС

< 5,0

< 4,5

< 4,0

ХС ЛНП*

< 3,0

< 2,5

< 1,5

ХС ЛВП

мужчины > 1,0;

женщины > 1,2

ТГ

< 1,7

Лп(а), мг/дл**

< 50

Рекомендации

Класс

Уровень

У пациентов очень высокого риска целевой уровень ХС ЛНП <1,5 ммоль/л

или его снижение по меньшей мере на 50%, если уровень ХС ЛНП

I

B

1,5–3,5 ммоль/л

У пациентов высокого риска целевой уровень ХС ЛНП <2,5 ммоль/л

или его снижение по меньшей мере на 50%, если уровень ХС ЛНП

I

B

2,5–5,0 ммоль/л

У пациентов умеренного и низкого риска целевой уровень ХС ЛНП

IIa

C

<3,0 ммоль/л

Риск (SCORE),

Уровень ХС ЛНП / ОХС (ммоль/л)

%

< 1,5/

1,5–2,4/

2,5–3,9/

4,0–4,8/

> 4,9/

<4,0

4,0–4,5

4,5–6,0

6,0–7,5

> 7,5

< 1, низкий

Класс/уровень

I/C

I/C

I/C

I/C

IIa/A

≥1 и <5,

умеренный

Класс/ уровень

I/C

I/C

IIa/A

IIa/A

I/A

≥5 и <10,

высокий

Класс/ уровень

IIa/A

IIa/A

IIa/A

I/A

I/A

≥10, очень

высокий* риск

Класс/ уровень

IIa/A

IIa/A

I/A

I/A

I/A

Изменения образа жизни для снижения уровня ОХС и ХС ЛНП

Снижение потребления с пищей насыщенных жиров и трансжиров

+++

A

Увеличение в рационе продуктов, богатых пищевыми волокнами

++

A

Снижение потребления с пищей холестерина

++

B

Прием продуктов, обогащенных фитостеролами

+++

A

Снижение избыточной массы тела

+

B

Использование продуктов, содержащих соевый белок

+

B

Повышение уровня регулярной физической активности

+

A

Добавление в рацион красного дрожжевого риса

+

B

Изменения образа жизни для снижения уровня ТГ

Снижение избыточной массы тела

+++

A

Исключение алкоголя

+++

A

Снижение потребления моно – и дисахаридов

+++

A

Увеличение уровня регулярной физической активности

++

A

Снижение общего количества углеводов, поступающих с пищей

++

A

Замена насыщенных жиров моно – и полиненасыщенными жирами

+

B

Изменения образа жизни для повышения уровня ХС ЛВП

Снижение потребления трансжиров

+++

A

Повышение уровня регулярной физической активности

+++

A

Снижение избыточной массы тела

++

A

Снижение количества углеводов, поступающих с пищей, и замена их

++

A

на ненасыщенные жиры

Умеренное употребление алкоголя

++

B

Выбор продуктов из числа углеводов, содержащих большое количество

+

C

пищевых волокон и обладающих низким гликемическим индексом

Прекращение курения

+

B

Снижение потребления моно – и дисахаридов

+

C

Употреблять редко

Предпочтительно

Употреблять умеренно

и в ограниченных

количествах

Рафинированный хлеб, рис

Пирожные, кексы,

Злаки

Цельнозерновые

и макаронные изделия,

пирожки, круассаны

печенье, кукурузные хлопья

Овощи

Сырые и обработанные

Картофель

Овощи, приготовленные

овощи

с маслом или сливками

Бобовые

Чечевица, фасоль, бобы,

горох, нут, соя

Сухофрукты, желе, варенье,

Фрукты

Свежие и замороженные

консервированные

фрукты

фрукты, шербет, фруктовое

мороженое, фруктовый сок

Сладости

и под –

Некалорийные

Сахароза, мед, шоколад,

Мороженое, фруктоза,

сласти

подсластители

конфеты

безалкогольные напитки

– тели

Постная вырезка говядины,

Колбасы, салями, бекон,

Мясо

Постная и жирная рыба,

баранины, свинины или

свиные ребрышки,

и рыба

мясо птицы без кожи

телятины, морепродукты,

хот-доги, мясные

моллюски и ракообразные

субпродукты

Молоко, сыры со

Молочная

Обезжиренное молоко

сниженным со – держанием

Обычный сыр, сливки,

пища и яйца

и йогурт

жира, другие молочные

цельное молоко и йогурт

продукты, яйца

Оливковое масло,

Трансжиры и твердые

Приправы

Уксус, горчица,

нетропические рас –

маргарины, пальмовое,

обезжиренные приправы

тительные масла, мягкие

кокосовое и сливочное

маргарины, майонез, кетчуп

масло, сало

Орехи

Все несоленые (кроме

Кокос

кокоса)

Приго –

товление

Гриль, пароварение

Обжаривание

Жарка

пищи

5.1. Медикаментозная терапия

Имеются данные ретроспективного анализа о сни-

дислипидемий

жении риска сердечно-сосудистых осложнений при

длительном применении алирокумаба у пациентов

ДЛП может быть вторичной вследствие раз-

высокого и очень высокого риска, не достигающих

личных причин. До начала гиполипидемической

целевого уровня ХС ЛНП на максимально перено-

терапии важно уточнить причину ДЛП.

симых дозах статинов.

К средствам, корригирующим дислипидемию,

относятся статины, ингибиторы

всасывания ХС

5.1.2.

Медикаментозная терапия

в кишечнике (эзетимиб), фибраты, препараты,

гипертриглицеридемии

содержащие n-3 полиненасыщенные жирные

кислоты, и ингибиторы PCSK9 (пропротеиновая

Если уровень ТГ ≥5,6 ммоль/л, первоочередной

конвертаза субтилизин-кексинового типа 9). Сек-

задачей является предупредить развитие панкреа-

вестранты желчных кислот и никотиновая кислота

тита с помощью фенофибрата, а затем уже решать

замедленного высвобождения отсутствуют в РФ.

задачу достижения целевого уровня ХС ЛНП. Если

Отсутствуют данные по эффективности статинов,

уровень ТГ не удается контролировать при исполь-

эзетимиба, НК или фибратов в профилактике сер-

зовании статинов или фибратов, можно прибегнуть

дечно-сосудистых осложне – ний у больных с ВИЧ-

к назначению полиненасыщенных жирных кислот

инфекцией и ДЛП. Питавастатин с учетом спектра

в дозе 2–4 г/сут для снижения уровня ТГ. ХС ЛВП

взаимодействий принят как предпочтительный ста-

и Лп(а) не являются целью для гиполипидемиче-

тин для лечения дислипидемии у пациентов с ВИЧ.

ской терапии, так как нет данных по дополнитель-

ному снижению риска ССЗ при модификации этих

5.1.1. Медикаментозная терапия

показателей.

гиперхолестеринемии

5.2. Лечение дислипидемии у особых

Статины являются одними из наиболее из-

категорий больных

ученных классов препаратов в профилактике ССЗ.

Результаты многочисленных клинических иссле-

5.2.1.

Семейная гиперхолестеринемия

дований свидетельствуют о том, что статины зна-

чительно снижают заболеваемость и смертность

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) – это

от ССЗ при первичной и вторичной профилактике

наследственное аутосомно-доминантное забо-

во всех возрастных группах, как у мужчин, так

левание, обусловленное мутациями генов, регу-

и у женщин. В клинических исследованиях статины

лирующих экспрессию рецепторов ЛНП (LDLR),

замедляли прогрессирование и даже вызывали ре-

апобелка В100 (APOB), профермента PCSK9

грессию атеросклероза коронарных артерий. В РФ

(PCSK9), сопровождающееся стойким повышени-

представлены аторвастатин в дозах 10, 20, 30, 40

ем уровня ХСЛНП и ранним развитием атероскле-

и 80 мг, розувастатин – 5, 10, 15, 20 и 40 мг, пита-

роза. Заболевание проявляется в виде двух форм:

вастатин – 1, 2 и 4 мг, симвастатин – 10, 20 и 40 мг,

менее тяжелой гетерозиготной и более тяжелой

флувастатин – 40 и 80 мг. Максимальное снижение

гомозиготной. В 2016 г. НОА выпустила российские

ХС ЛНП на 50–55% возможно при применении

рекомендации по диагностике и лечению семейной

высоких доз аторвастатина и розувастатина. Дока-

гиперхолестеринемии [4].

зано, что эзетимиб в комбинации с симвастатином

В диагностике гетерозиготной СГХС целесо-

снижает риск сердечно-сосудистых осложнений

образно руководствоваться диагностическими

у следующих категорий больных: перенесшие ОКС,

критериями, предложенными голландскими экс-

страдающие ХБП.

пертами (табл. 16).

Ингибиторы PCSK9, будучи моноклональными

антителами, в клинических исследованиях пока-

Медикаментозное лечение СГХС у взрослых

зали возможность выраженного снижения уровня

ХС ЛНП и снижения сердечно-сосудистого риска

Целью терапии является достижение уровня

у больных с заболеваниями сердца атеросклеро-

ХС ЛНП <1,5 ммоль/л при наличии ИБС, или

тического генеза. Препарат вводится подкожно

сахарного диабета, или значимого атеросклероти-

1–2 разав месяц.В РФодобрены кприменениюоба

ческого поражения брахиоцефальных или перифе-

представителя этого класса: эволокумаб в дозиров-

рических артерий (наличие атеросклеротических

ке 140 мг и алирокумаб в дозировках 75 и 150 мг

бляшек со стенозом 50% и более) и < 2,5 ммоль/л

в одном шприце-ручке. Оба препарата приво-

при их отсутствии. Для взрослых пациентов с СГХС

дят к снижению уровня ХС ЛНП на 60% и Лп(а)

стартовое лечение заключается в приеме макси-

на 30%. У больных очень высокого риска при не

мальных терапевтических доз статинов: аторваста-

достижении целевого уровня ХС ЛНП эволокумаб

тина 80 мг или розувастатина 40 мг. У лиц старше

в комбинации с умеренной и высокоинтенсивной

18 лет с гетерозиготной СГХС при недостаточной

статинотерапией дополнительно

снижает риск

эффективности статинов в максимально переноси-

сердечно-сосудистых осложнений на 15–20%.

мых дозах с целью достижения рекомендованных

14