Файл: Сопроводительная терапия (рекомендации).pdf

Протокол выполнения плевральной пункции

ракса, или «холестеринового плеврита», который возникает в результате скопления кристаллов холестерина в длительно существующем плев ральном выпоте. Основными причинами псевдохилоторакса являются туберкулез и ревматоидный артрит. Хилоторакс и псевдохилоторакс ди агностируются по анализу липидов в плевральной жидкости (рис. 1, табл. 3).

Плевральный выпот (подозрение на хилоторакс)

Центрифугирование Непрозрачный выпот Измерение ТГ

Рисунок 1. Алгоритм диагностики хилоторакса. ТГ — триглицериды.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика хилоторакса и псевдохило торакса

1039

Протокол выполнения люмбальной пункции

Показания к ЛП

Подозрение на нейроинфекцию (вирусную, бактериальную, грибко вую).

Подозрение на нейролейкемию. Внезапные нарушения сознания. Лечение нейролейкемии по протоколу.

Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние. ЛП должна быть выполнена, даже если данные КТ отрицательные [1].

Противопоказания к ЛП

Внутричерепная гипертензия (опасность дислокации, или вклине ния, мозга). Исключение составляют случаи, когда ЛП выполняется с целью уменьшения внутричерепной гипертензии. Для исключения внутричерепной гипертензии необходима КТ. Отсутствие отека дис ка зрительного нерва не исключает внутричерепной гипертензии, так как для его развития необходимо не менее 48 ч [1].

Кожная инфекция в месте предполагаемого выполнения ЛП. Антикоагулянтная терапия и терапия дезагрегантами, фибринолити ками, тромболитиками (табл. 1).

Таблица 1. Подготовка больного к ЛП при проведении терапии анти коагулянтами, дезагрегантами и тромболитиками [2]

1 Доза (МЕ) = (ПКцелевой – ПКисходный) × Масса тела (кг), где ПК — протромбин по Квику, %.

1043

Сопроводительная терапия

Гемофилия А или В: для проведения ЛП достаточно повысить уро вень дефицитного фактора ≥ 40% [3].

Тромбоцитопения: противопоказанием служит уровень тромбоцитов ниже 20 × 109/л [4].

Болезнь фон Виллебранда: ЛП можно выполнять при плазменной ак тивности фактора Виллебранда > 50% [5].

ЛП не выполняется на дежурстве, в ночное время! Ее диагностическая ценность в условиях, когда нельзя полноценно исследовать СМЖ, мала.

ЛП проводят только после нейровизуализации (КТ и/или МРТ го ловного мозга), особенно в диагностических случаях. КТ выполняется с целью выявить изменения в головном мозге, внутричерепную гипертен зию (например, расширенный третий желудочек) и избежать дислока ции (вклинения) мозга во время ЛП.

Обработка кожи перед ЛП

Для обработки кожи можно использовать раствор хлоргексидина или водные растворы йода. При обработке необходимо выполнять круговые движения от центра (места пункции) к периферии.

Если используются растворы, содержащие йод, перед введением ане стетиков необходимо дополнительно протереть поле стерильной салфет кой, так как йод обладает нейротоксичностью.

Позиционирование поля для выполнения ЛП

Пункция выполняется между позвонками L3 и L4, что соответствует пересечению позвоночного столба с линией, проведенной между греб нями двух подвздошных костей.

Увзрослых спинной мозг оканчивается на нижнем крае L1, поэтому игла, введенная в субарахноидальное пространство ниже этого уровня, окажется в мешке, который содержит конский хвост, плавающий в СМЖ.

Убольных с ожирением выбрать место пункции в 100% случаев помо гает ультразвуковой контроль.

Местная анестезия

Применяется для анестезии кожи и нижележащих тканей. Можно ис пользовать до 5 мл 2% лидокаина для инфильтрации (внутрикожно, под кожно, затем глубже). Поршень шприца постоянно подтягивают, чтобы убедиться, что в шприц не поступает кровь или СМЖ (особенно у худых пациентов).

1044

Протокол выполнения люмбальной пункции

Выполнение ЛП

Пункцию спинномозгового пространства проводят в положении больного сидя или лежа на боку с хорошо согнутым позвоночником, прижатыми к животу бедрами и пригнутой к груди головой. Помощник должен удерживать больного в этом положении (рис. 1).

Рисунок 1. Укладка пациента для выполнения люмбальной пункции.

Поскольку сама игла для ЛП (Spinocan 22G) тонкая и при прохожде нии через кожу, межостистую связку и желтую связку может изгибаться, в качестве интродьюсера используют короткую иглу размером 18G с ро зовым павильоном. После обезболивания области пункции прокалыва ют кожу иглой 18G. Игла проводится строго по средней линии между ос тистыми отростками позвонков под углом не более 150°, в соответствии с наклоном остистых отростков, на глубину не более 2—3 см (кожа, межо стистая связка). Затем в нее вставляют иглу для спинномозговой пунк ции (Spinocan 22G) со вставленным мандреном и продвигают ее в том же направлении. Сопротивление плотных тканей внезапно исчезает после прокола желтой связки. После этого извлекают мандрен и продвигают иглу на 2—3 мм, прокалывая твердую мозговую оболочку (рис. 2). Манд рен сохраняют в стерильном виде!

Истечение СМЖ из павильона иглы — признак ее локализации в суб арахноидальном пространстве. При низком давлении СМЖ по тонкой

1045

Сопроводительная терапия

Рисунок 2. Положение иглы при люмбальной пункции.

игле 22G он может самостоятельно не поступать, в этих случаях верифи цировать положение иглы и получить СМЖ можно с помощью осторож ной активной аспирации небольшим шприцем (2 мл). С помощью аспи рации набирают четыре шприца по 2 мл. Всего получают 8 мл СМЖ.

После завершения ЛП и получения материала для исследования вставляют мандрен обратно в иглу и удаляют иглу вместе с мандреном. Это по зволяет уменьшить частоту возникновения головных болей после ЛП.

На обследование направляют кровь и СМЖ (табл. 2).

Лечение и профилактика нейролейкемии

Лечение и профилактика нейролейкемии заключаются в интрате кальном введении метотрексата, цитарабина, глюкокортикостероидных гормонов [6].

Препараты вводят разными шприцами. Для разведения используют дистиллированную воду. Для интратекального введения годятся лишь те препараты, в состав которых не входят консерванты, в частности бензи ловый спирт.

Метотрексат вводится в дозе 12,5 мг/м2, максимальная доза — 15 мг. Концентрация его в растворе должна составлять 1,5 мг/мл, то есть объем раствора должен быть 10 мл.

Доза цитарабина — 20 мг/м2, объем раствора должен быть 3 мл. Доза дексаметазона — 4 мг (3 мл) [5].

Нейротоксичность метотрексата проявляется одним из трех синдро мов [6]:

Острый химический арахноидит: сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, тошнота, лихорадка, сонливость, заторможен ность, наличие воспалительных клеток в СМЖ. Этот синдром редок, начинается через 2—4 ч после инъекции и продолжается 12—72 ч. Тя жесть проявлений уменьшается после назначения дексаметазона. Выраженность указанных симптомов может быть уменьшена в буду

1046

Протокол выполнения люмбальной пункции

Таблица 2. Направление биологического материала на исследования

щем снижением дозы метотрексата или его заменой на альтернатив ный препарат.

1047