Файл: Сопроводительная терапия (рекомендации).pdf

Сопроводительная терапия

Подострый химический арахноидит наблюдается у 10% больных после 3—4 й интратекальной инъекции метотрексата. Проявляется мотор ным параличом, парезом черепно мозговых нервов, судорогами, ко мой. Абсолютно показано изменение терапии, поскольку продолже ние лечения метотрексатом может привести к смерти.

Хроническая демиелинизирующая энцефалопатия возникает спустя ме сяцы (до года) после интратекального введения метотрексата. Системная адсорбция метотрексата из спинномозгового канала мо

жет привести к нейтропении.

Острый арахноидит вызывает также цитарабин.

Интерпретация полученных данных

Цитоз и содержание белка в СМЖ

В камере Фукса—Розенталя, объем которой 3,2 мм3 (то есть примерно 3 мкл), подсчитывают общее количество клеток и результат указывают в виде дроби со знаменателем 3. Чтобы привести результат к количеству клеток в 1 мкл, общее количество клеток делят на 3. Например, цитоз 156/3 соответствует 52 клеткам в 1 мкл или 52 × 106 клеток в 1 л. Состав СМЖ в норме приведен в табл. 3.

При подсчете цитоза в СМЖ на автоматическом счетчике крови ре зультат выдается в 1000 раз меньше, чем в 1 мкл, то есть цитоз 300/3, ко торый соответствует 100 клеткам в 1 мкл, будет определяться на счетчике как 0,1 × 109 клеток/л. Ниже этой величины счетчик лейкоциты не счита ет. Соответственно, цитоз 3000/3 будет на счетчике определяться как 1,0 × 109/л.

Изменения в СМЖ при менингитах и энцефалитах характеризуются воспалительной диссоциацией. При воспалении оболочек мозга 1 г бел ка соответствует 1000 клеткам в 1 мкл (то есть 1 г белка соответствует 1000 × 106 клеток/л). В случае преобладания содержания белка говорят о белково клеточной диссоциации, при обратном соотношении — о кле

Таблица 3. Характеристика СМЖ в норме

1048

Протокол выполнения люмбальной пункции

точно белковой диссоциации. Белково клеточная диссоциация свиде тельствует о преобладании деструктивных процессов над воспалитель ными (опухолевые заболевания ЦНС, абсцесс головного мозга).

Бактериоскопию с окраской по Граму при исследовании СМЖ про водят обязательно, поскольку рост культуры микроорганизмов получить удается не всегда. Предварительная терапия антибиотиками снижает чувствительность культурального исследования.

Для получения роста микобактерий туберкулеза рекомендуется брать большие объемы СМЖ — не менее 15 мл, а лучше 40—50 мл.

Пороговое значение индекса оптической плотности для галактоман нана в СМЖ, подтверждающее диагноз церебрального аспергиллеза, со ставляет 0,5.

Диагноз вирусного менингита устанавливается при обнаружении ДНК вируса в СМЖ. При выявлении методом ПЦР ДНК герпесвирусов (ВПГ 1, 2, 6 типов, ЦМВ, ЭБВ) необходимо количественным методом определить число копий — для контроля за терапией. В сомнительных случаях постановке диагноза вирусной инфекции может помочь опреде ление методом ПЦР вирусов в крови и антител к вирусам.

Выявление глюкуроноксиломаннана подтверждает диагноз крипто коккоза.

Концентрация лактата в СМЖ

Диагностическая точность измерения лактата выше, чем других при нятых маркеров (глюкозы, отношения глюкозы СМЖ к глюкозе кро ви, белка СМЖ, цитоза) [7].

Бактериальный менингит: лактат > 6 ммоль/л.

Бактериальный менингит после начала лечения: лактат 4—6 ммоль/л.

Асептический (вирусный) менингит: лактат < 2 ммоль/л.

Механизм повышения концентрации лактата при бактериальном ме нингите окончательно не известен; вероятно, задействованы 1) анаэроб ный гликолиз в мозговой ткани вследствие снижения кровотока и повы шенного потребления кислорода и 2) поступление лактата через ГЭБ из плазмы [7].

Другие возможные причины повышения лактата в СМЖ [7]:

Инсульт (2—8 ммоль/л).

Судороги (2—4 ммоль/л).

Черепно мозговая травма (2—9 ммоль/л). Гипогликемическая кома (2—6 ммоль/л).

Травматическая пункция

При травматической пункции в СМЖ возможна примесь крови. Час тота травматической пункции с примесью крови в среднем составляет 20%. Для ее выявления измеряют клеточный состав в трех порциях СМЖ. Если число эритроцитов постоянно во всех порциях, то вероятно внутричерепное кровоизлияние. Уменьшение числа эритроцитов в по

1049

Сопроводительная терапия

следующих порциях свидетельствует о травматической пункции. При травматической пункции рекомендуется повторить пункцию на более высоком уровне. При травматической пункции (примеси эритроцитов в СМЖ) наличие бластных клеток может быть обусловлено не нейролей кемией, а контаминацией СМЖ кровью.

В табл. 4 приведены изменения состава CМЖ при различных пораже ниях ЦНС.

Таблица 4. Изменения СМЖ при различных поражениях ЦНС

Осложнения

Головные боли. Боли в спине. Инфекция.

Субарахноидальная или эпидуральная гематома. Парез/паралич черепно мозговых нервов. Вклинение/дислокация мозга при внутричерепной гипертензии.

1050

Протокол выполнения люмбальной пункции

Постпункционная головная боль

Главную роль в развитии постпункционной головной боли играет по стоянное истечение СМЖ из места пункции. Частота ее достигает 32%.

Постпункционная головная боль у молодых людей встречается в 4 раза чаще, чем у пожилых в возрасте 60—69 лет; у молодых женщин — вдвое чаще, чем у молодых мужчин.

Постпункционная головная боль возникает через 24—48 ч после пунк ции, однако известны случаи ее возникновения и через 12 дней после процедуры. Симптоматика обычно регрессирует спонтанно. Консерва тивное лечение приводит к исчезновению боли у 50% больных через 4 дня, у 75% — через 7 дней и у 95% — через 6 недель. Самая большая опи санная продолжительность постпункционной головной боли — 19 меся цев. Более раннее начало постпункционной головной боли коррелирует с плохим прогнозом.

Постпункционную головную боль описывают как тупую или пульси рующую по характеру, локализуется она в лобной или затылочной облас ти, может иррадиировать в другие участки головы. Патогномоничный признак — ее зависимость от положения тела: в вертикальном положе нии боль максимальна, в горизонтальном она значительно уменьшается или проходит совсем. Движения головы, кашель, сдавление яремных вен усиливают боль. Постпункционная головная боль может сопровождать ся болью и ригидностью в шее, болью в пояснице, диплопией, звоном в ушах, тошнотой и рвотой.

Профилактика постпункционной головной боли

1.Использование игл меньшего диаметра. Чем меньше диаметр иглы, тем меньше частота возникновения головной боли. Тонкая игла ос тавляет маленькое отверстие, которое быстро закрывается.

2.Применение иглы со срезом, параллельным волокнам твердой мозго вой оболочки.

3.Использование игл с тупым концом снижает частоту возникновения боли. Острая игла разрезает волокна твердой мозговой оболочки, а ту пая раздвигает их, что способствует более быстрому закрытию пунк ционного отверстия.

4.Угол вхождения иглы в дуральный мешок: при вхождении под более острым углом твердая мозговая оболочка и паутинная мозговая обо лочка прокалываются в разных местах, что способствует их рассоеди нению при извлечении иглы и предотвращает утечку СМЖ.

Лечение постпункционной боли

1.Постельный режим устраняет воздействие гравитации на утечку СМЖ, а водная нагрузка способствует ее секреции.

2.Анальгетики и кофеин (кофеин — 500 мг в 500 мл физиологического раствора в течение 2 ч).

1051