Файл: СРК gastroscan.ru  Репринт из книги «Клинические рекомендации. Колопроктология». 2-е.pdf

С учетом этих данных рутинное проведение УЗИ, эндоскопического исследования толстой кишки или ирригоскопии, исследования функции щитовидной железы, анализа кала на яйца глистов и паразитов, а также дыхательный водородный тест для диагностики непереносимости лактозы и избыточного бактериального роста представляются нецелесообразными при отсутствии клинически обоснованного подозрения на эти патологии.

Дополнительным подтверждением диагноза может служить определение висцеральной гиперчувствительности [17, 18].

Иная диагностика

Дифференциальный диагноз СРК проводится со следующими патологиями [19, 20].

Целиакия (глютеновая энтеропатия) [21], для которой характерно начало заболевания в детстве и которая может служить причиной замедленного развития ребенка. Необходимым скрининговым исследованием для исключения целиакии является определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе.

Лактозная и дисахаридазная недостаточность, при которых прослеживается связь симптомов с приемом определенных продуктов. Диагностика проводится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы.

Эндокринологические расстройства (гипертиреоз, гормонпродуцирующие опухоли ЖКТ).

Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), при которых возможно наличие ректального кровотечения, длительной постоянной диареи, инфильтрата в брюшной полости, необъяснимой потери массы тела, анемии, а также перианальные поражения (свищи, трещины). При подозрении на указанные патологии больной должен быть направлен на илеоколоноскопию.

Лимфоцитарный или коллагенозный колит (микроскопические колиты), как правило, протекающие без боли и являющиеся причиной 23—30% случаев хронической диареи у лиц старшего возраста [22]. Для подтверждения диагноза необходимо проведение колоноскопии с биопсией слизистой оболочки ободочной кишки. Радиационный (постлучевой) колит.

Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Ишемическая болезнь органов пищеварения.

Рак толстой кишки.

Острая инфекционная диарея, антибиотикоассоциированная диарея и псевдомембранозный колит. Лямблиоз.

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, для которого характерны диарея, вздутие живота и мальабсорбция. Диагностика осуществляется путем проведения дыхательного водородного теста для подтверждения избыточной колонизации тонкой кишки.

Дивертикулит, при котором может отмечаться лихорадка, определяться инфильтрат в виде пальпируемого мягкого образования в левой подвздошной области, а боль носит локализованный характер (как правило, в левой подвздошной области).

Эндометриоз, сопровождающийся циклической болью в нижних отделах живота, увеличением яичников или наличием ретроцервикальных узлов.

Воспалительные заболевания органов малого таза, для которых характерно наличие неострых болей в нижних отделах живота, необъяснимой лихорадки, давящей боли с иррадиацией вверх при влагалищном исследовании придатков, а также набухание придатков.

Рак яичника, являющийся обязательным для исключения диагнозом у женщин старше 40 лет.

К редким причинам СРК-подобных симптомов, в первую очередь диареи, относятся болезнь Уиппла, амилоидоз с поражением кишечника, а также вирусные поражения толстой кишки (цитомегаловирус, вирус простого герпеса).

Алгоритм диагностики

Краткий алгоритм диагностики СРК представлен в приложении 1.

В Римских критериях IV отмечается, что ряд состояний, к числу которых относятся хронические воспалительные заболевания кишечника, целиакия, непереносимость лактозы и фруктозы, микроскопический колит, могут протекать под видом СРК, в связи с чем с целью дифференциального диагноза может быть проведен ограниченный круг исследований (limited testing). По мнению авторов, диагноз «синдром раздраженного кишечника» должен основываться на четырех составляющих: анамнезе заболевания, непосредственном исследовании больного, минимальных лабораторных исследованиях и — при наличии клинических показаний — результатах колоноскопии.

Однако такой подход чреват серьезными диагностическими ошибками, поскольку целый ряд органических заболеваний, таких как хронические воспалительные заболевания кишечника, микроскопические колиты и даже опухоли толстой кишки, могут протекать с клинической картиной СРК при отсутствии симптомов тревоги (см. посвященный дифференциальной диагностике раздел «Иная диагностика»), поэтому целесообразно рассматривать СРК как диагноз исключения. Для его постановки необходимо выполнение следующих исследований:

клинический и биохимический анализ крови;

исследование антител к тканевой трансглутаминазе IgA или IgG у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания; исследование уровня гормонов щитовидной железы;

анализ кала для выявления скрытой крови;

водородный дыхательный тест с глюкозой или лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;

анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp. и др.), токсинов А и В С. difficile, определение уровня кальпротектина в кале, суточной потери жира (по показаниям) у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания; ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

эзофагогастродуоденоскопия с биопсией 12-перстной кишки для исключения целиакии (биопсия выполняется при выявлении антител к тканевой трансглутаминазе в диагностическом титре или у родственников 1-й линии, больных целиакией); колоноскопия с биопсией.

Лечение

Лечение СРК включает в себя коррекцию диеты, образа жизни, прием фармакологических средства, а также психотерапевтические методы воздействия [23, 24].

Создание терапевтического союза между врачом и пациентом включает в себя общий для врача и пациента взгляд на природу симптомов заболевания и диагноз, соглашение в отношении лечебной стратегии (выбор препарата, ожидание формирования эффекта, терпение при смене лекарств, адаптация к нежелательным эффектам), соглашение в отношении границы терапевтических ресурсов.

Консервативное лечение

Лечение СРК комплексное. В настоящее время с позиций медицины, основанной на доказательствах, в лечении пациентов, страдающих СРК, подтверждена эффективность препаратов, нормализующих моторику, влияющих на висцеральную чувствительность или воздействующих на оба механизма. Препараты, оказывающие влияние на воспалительные изменения кишечной стенки, находятся в стадии изучения у данной категории больных и пока не нашли широкого применения.

Диета и образ жизни

Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, всем пациентам с СРК следует рекомендовать (УДД — 5; УУР — D) [23]:

1.принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы;

2.не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи;

3.при диарейном и смешанном варианте СРК возможно назначение аглютеновой диеты [25], а также диеты с низким содержанием олиго-, ди- и моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола) [26—27]. Вариант диеты см. в приложении 2 (информация для пациентов);

4.при недостаточной эффективности диеты возможно назначение альфа-галактозидазы (1—3 таблетки с первыми порциями пищи) [5];

5.целесообразно рекомендовать пациенту ведение пищевого дневника для выявления продуктов, употребление которых приводит к усилению симптомов заболевания.

Масштабные исследования эффективности увеличения физической активности при СРК не проводились. Тем не менее пациентам с СРК следует рекомендовать умеренные физические нагрузки (ходьба, езда на велосипеде, занятия аэробикой), которые приводят к достоверному уменьшению основных симптомов заболевания (УДД — 2b; УУР — В) [28-29].

Препараты для купирования боли

Согласно Римским критериям IV спазмолитики рекомендованы для лечения абдоминальной боли у пациентов с СРК (УДД —

1b; УУР — А) [3].

Эффективность данной группы препаратов в сравнении с плацебо (58 и 46% соответственно) подтверждена в метаанализе 29 исследований, в которых приняли участие 2333 пациента. Показатель NNT (количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться положительного результата у 1 больного) при применении спазмолитиков оказался равным 7 [30].

При сравнении препаратов высокая эффективность была отмечена при применении гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида (NNT = 3) [31]. Кроме того, по данным отдельных исследований назначение некоторых спазмолитиков (например, мебеверина) наряду с уменьшением боли в животе приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК [32]. Мебеверин обладает также высоким профилем безопасности и хорошо переносится при длительном применении [33—34].

Препараты для купирования диареи

Для лечения СРК с диареей применяются такие препараты, как лоперамид (Лоперамида гидрохлорид*), смектит диоктаэдрический, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики.

Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамид (Лоперамида гидрохлорид*) улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль.

Всвязи с отсутствием проведения РКИ по сравнению лоперамида с другими антидиарейными средствами уровень достоверности доказательств эффективности приема лоперамида относится ко 2- й категории, уровень убедительности рекомендаций некоторые авторы относят к категории А (при диарее, не сопровождающейся болью) и категории С при наличии боли в животе (УДД - 2; УУР - А-С) [31].

Врандомизированном плацебоконтролируемом исследовании F.Y. Chang и соавт. (2007) оценивалась эффективность применения смектита диоктаэдрического в течение 8 нед у 104 пациентов с диарейным вариантом СРК. Ежедневный прием препарата (1 пакетик 3 раза/сут) способствовал достоверному (по сравнению с данными на начальном этапе исследования и плацебо) улучшению качества жизни больных с СРК, а также уменьшению интенсивности боли в животе и метеоризма

(УДД - 2; УУР - В) [35].

Согласно данным метаанализа 18 рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, включающих 1803 пациента с диарейным вариантом СРК, короткий курс приема невсасывающегося антибиотика рифаксимина достаточно эффективно купирует диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота у таких больных. При этом показатель NNT оказался равным 10,2. Применение рифаксимина может быть рекомендовано для лечения СРК (УДД - 1b; УУР - В) [36].

Пробиотики (см. ниже).

Препараты для лечения запора

Лечение хронических запоров, а также СРК с запором, следует начинать с общих рекомендаций, таких как увеличение в рационе пациента объема потребляемой жидкости до 1,5-2 л/сут, увеличение содержания растительной клетчатки, а также повышение физической активности (УДД - 3; УУР - С) [37-38]. С позиций медицины, основанной на доказательствах, уровень исследований, в которых изучалась эффективность общих мероприятий (диета, богатая клетчаткой, регулярный прием пищи, потребление достаточного количества жидкости, физическая активность), был невысоким и базировался большей частью на мнении экспертов, основанном на отдельных клинических наблюдениях. Таким образом, уровень доказательности соответствует III категории.

Для лечения СРК с запором применяются слабительные следующих групп:

слабительные, увеличивающие объем каловых масс (пустые оболочки семян подорожника); осмотические слабительные (макрогол 4000, лактулоза); слабительные средства, стимулирующие моторику кишки (бисакодил).

При неэффективности слабительных препаратов возможно назначение энтерокинетика прукалоприда.

Слабительные, увеличивающие объем каловых масс

Увеличивают объем кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию. Не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются, не вызывают привыкания.

Согласно данным 12-недельного рандомизированного плацебоконтролируемого исследования, в которое были включены 275 пациентов, назначение псиллиума в дозе 10 г/сут приводило к достоверному уменьшению симптомов заболевания уже на протяжении 1-го месяца лечения; на фоне включения в рацион отрубей (10 г/сут) отмечалось облегчение симптомов заболевания только к 3-му месяцу наблюдения, при этом число пациентов, отказавшихся от участия в исследовании вследствие усиления интенсивности симптомов, было достоверно большим в группе получавших отруби [37].

В целом, несмотря на достаточно длительный период применения пищевых волокон в лечении СРК, их эффективность остается неоднозначной. Назначение псиллиума приводит к достоверному уменьшению выраженности симптомов заболевания, тогда как нерастворимые пищевые волокна (отруби) эффективны в меньшей степени и могут приводить к усилению симптомов (УДД — 2Ь; УУР — В) [31].

Осмотические слабительные

К наиболее изученным представителям данной группы препаратов относятся полиэтиленгликоль (макрогол) и лактулоза, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого. Не метаболизируются в ЖКТ, не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, способствуют восстановлению естественных позывов на дефекацию. Эффективность осмотических слабительных была доказана в плацебоконтролируемых исследованиях, включая длительное применение (12 мес) и использование в педиатрии. Увеличение частоты и улучшение консистенции стула через три месяца от начала лечения отмечалось у 52% больных СРК с преобладанием запоров на фоне приема полиэтиленгликоля и лишь у 11% пациентов, принимавших плацебо. В международных клинических исследованиях была показана возможность длительного применения полиэтиленгликоля (до 17 мес) (УДД - 1; УУР - А) [40].

При курсовом назначении полиэтиленгликоля был показан эффект последействия — обеспечение нормальной работы кишечника после отмены препарата. Согласно данным Американского колледжа гастроэнтерологов и заключению Американского общества хирургов-колопроктологов, уровень доказательности эффективности данной группы препаратов составляет 1, однако уровень доказательности практических рекомендаций варьирует от категории А (по данным Американского колледжа гастроэнтерологов) до категории В (по данным Американского общества хирурговколопроктологов).

С учетом значительного вклада в регуляцию моторики ЖКТ микрофлоры кишечника, способствующей формированию каловых масс и выработке различных метаболитов, в первую очередь короткоцепочных жирных кислот, возможно назначение препаратов с комплексным механизмом действия, оказывающих нормализующее влияние как моторику ЖКТ, так и на состав и функции кишечной микрофлоры (например, лактитола) [41].

Слабительные средства, стимулирующие моторику кишки

Лекарственные препараты данной группы стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливают ее перистальтику. Согласно результатам недавно проведенного исследования, количество самостоятельных актов дефекации у больных хроническим запором на фоне приема бисакодила увеличивалось с 0,9 до 3,4 в неделю, что было достоверно выше, чем у пациентов, принимавших плацебо (увеличение числа актов дефекации с 1,1 до 1,7 в неделю) [42].

Однако, несмотря на достаточно высокий уровень эффективности и безопасности данной группы препаратов, большинство исследований, проведенных с целью определения данных показателей, были выполнены более 10 лет назад и по уровню доказательности могут быть отнесены к категории 2 [43]. Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, длительность курса лечения препаратами данной группы не должна превышать 10—14 дней (УДД — 2; УУР — С).

Энтерокинетики

При отсутствии эффекта на фоне приема указанных выше слабительных препаратов целесообразно назначение прокинетика из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов. Единственный на сегодняшний день препарат этого класса, доступный в России, — прукалоприд. Препарат одобрен с 2009 г. в европейских странах для лечения хронических запоров у женщин, в том числе при СРК с запором, когда слабительные средства не обеспечили должного эффекта в устранении симптомов запора [44].

Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальная боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении (УДД — 2а; УУР — В). Препарат отличает удобство приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемость эффекта. Побочные эффекты препарата, обычно мягкой степени выраженности (головная боль, тошнота, диарея, боль в животе), отмечаются чаще всего в 1-й день лечения, в большинстве случаев проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата. За исключением 1-го дня приема переносимость прукалоприда идентична плацебо [45].

Препараты комбинированного действия

Помимо препаратов, оказывающих влияние на какой-либо определенный симптом заболевания: абдоминальную боль, диарею или запор, — в лечении пациентов с СРК применяются также лекарственные средства, которые с учетом механизма своего действия способствуют как уменьшению боли в животе, так и нормализации частоты и консистенции стула.

Так, для лечения абдоминальной боли и нарушений стула у пациентов, страдающих СРК, с успехом применяются агонисты периферических опиоидных рецепторов, нормализующие двигательную активность кишечника в результате влияния на различные подтипы периферических опиоидных рецепторов и, кроме того, повышающие порог болевой чувствительности за счет воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга [46].

Препарат данной группы тримебутин (Тримебутина малеат*) безопасен при длительном применении, эффективен для лечения сочетанной функциональной патологии (в частности, при сочетании синдрома функциональной диспепсии и СРК [47]), а также эффективно уменьшает частоту и выраженность абдоминальной боли (УДД — 2; УУР — В).

Согласно результатам клинических исследований, схемы лечения, в которые был включен тримебутин, демонстрируют большую эффективность по сравнению со схемами с назначением спазмолитиков в отношении уменьшения выраженности симптомов СРК и функциональной диспепсии (согласно Опроснику «7x7» [48]), за исключением запора и нарушения консистенции стула (твердый стул). В отношении этих симптомов эффективность схем с тримебутином оказалась сравнимой с таковой в схемах с включением спазмолитиков [49].

К препаратам комбинированного действия растительного происхождения относится STW 5 (Торговое название STW 5 — Иберогаст®) , полученный путем спиртовой экстракции из 9 лекарственных растений (иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная, тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая). STW 5 является одним из наиболее изученных растительных лекарственных средств [46 —47]. В экспериментальных и клинических исследованиях было установлено многоцелевое (мультитаргетное) действие STW 5, заключающееся в нормализации моторики различных отделов ЖКТ, снижении висцеральной чувствительности и повышенного газообразования, противовоспалительном и антиоксидантном действии [47].

Как свидетельствуют результаты плацебоконтролируемых рандомизированных исследований, у пациентов с СРК STW 5 эффективно уменьшает выраженность симптомов заболевания (боль в животе, диарея, запоры.) Частота нежелательных явлений по данным исследований более 46 тыс. пациентов, не превышала 0,04% [46].

При предположительном диагнозе «функциональная диспепсия» или «синдром раздраженного кишечника», а также их сочетании STW 5 может назначаться сразу, до получения результатов полного обследования, для уменьшения выраженности симптомов [48].

Пробиотики

Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав различных пищевых продуктов, включая лекарственные препараты и пищевые добавки, оказывающие положительное влияние на функции микрофлоры [53].

В недавно выполненном метаанализе 43 клинических исследований, в которых рассматривались эффективность и безопасность пробиотиков, подтверждено позитивное влияние данной группы препаратов на основные симптомы СРК [54]. Доказана эффективность пробиотиков, содержащих различные штаммы лакто- [55] и бифидумбактерий [56].

Пробиотический препарат надлежащего качества должен соответствововать целому ряду требований:

оболочка, содержащая пробиотик, должна обеспечивать беспрепятственное его прохождение по ЖКТ с последующей доставкой бактериальных клеток в кишку;

пробиотический препарат должен содержать не менее миллиарда (109) бактериальных клеток в капсуле или таблетке на момент продажи и способствовать уничтожению патогенных микроорганизмов в кишечнике, не оказывая при этом отрицательного влияния на другие полезные бактерии [57].

Альтернативным направлением является сохранение жизнеспособности пробиотиков в ЖКТ и доставка микробных клеток в кишку путем создания микрокапсулированных пробиотических препаратов [58].

Пробиотики обычно производятся в стране их потребления во избежание нарушений условий их хранения при транспортировке.

В РФ для лечения пациентов с СРК разработан и применяется препарат, содержащий такие активные ингредиенты, как

Bifidobacterium bifidum (не менее 1х109 КОЕ), Bifidobacterium longum (не менее 1х109 КОЕ), Bifidobacterium infantis (не менее

1х109 КОЕ), Lactobacillus rhamnosus (не менее 1х109 КОЕ). Содержит неактивные ингредиенты (микрокристаллическая целлюлоза, кальция стеарат, лактоза) и отвечает всем требованиям, предъявляемым к пробиотическим препаратам, одобрен Российской гастроэнтерологической ассоциацией.

Препарат назначается по 1 капсуле 3 раза/сут после еды, минимальный срок лечения — 28 дней.

Эффективность препарата в отношении облегчения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула доказана в рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях (УДД — 2b; УУР — В) [59-61].

Психотропные препараты

Патогенез СРК достаточно сложен для формулирования универсальной гипотезы, которая могла бы описать природу данного заболевания. В публикациях разных лет приводятся данные о нарушении центральных механизмов болевой чувствительности и регуляции моторики кишечника, сопутствующих психических и поведенческих расстройствах из групп расстройств настроения, тревожных и соматоформных расстройств [62—64]. Стресс, психические травматические события прошлого часто оказываются значимыми факторами для развития СРК [61, 62].

Описанные выше обстоятельства объясняют интерес к группе психофармакологических лекарственных препаратов, обладающих широким спектром фармакодинамических эффектов центрального и периферического свойства [60]. Психотропные препараты (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, а также нейролептики) применяются для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов, страдающих СРК [4], а также для уменьшения боли в животе (УДД — 1а/b; УУР — А) [4].

Антидепрессанты

Согласно данным метаанализа 12 рандомизированных контролируемых исследований (799 пациентов), проведенных с целью оценки эффективности антидепрессантов у пациентов, страдающих СРК, назначение препаратов данной группы приводит к уменьшению выраженности основных симптомов.

При этом самочувствие пациентов, получавших трициклические антидепрессанты, оказывалось достоверно лучшим по сравнению с исходным уровнем, в то время как в группе лиц, получавших селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, отличия были недостоверными [65]. Сходные данные о низкой эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина приводятся также в более ранних публикациях [66].

Согласно Римским критериям IV, для уменьшения боли в животе могут назначаться такие антидепрессанты, как дезипрамин в дозе 25—100 мг 4 раза/сут, пароксетин 10—40 мг 4 раза/сут, сертралин 25—100 мг 4 раза/ сут, циталопрам 10—40 мг 4 раза/сут (УДД — 1а; УУР — А) [4].

Антидепрессанты рассматриваются как достаточно безопасные препараты при лечении СРК. При назначении трициклических антидепрессантов могут возникать такие побочные эффекты, как сухость во рту, сонливость, сердцебиение, при назначении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — нарушение сна, головная боль, тошнота и тревога. При проведении плацебоконтролируемых исследований наличие побочных эффектов не приводило к достоверно более частой необходимости отмены антидепрессантов в сравнении с плацебо [65].

Нейролептики

На сегодняшний день нейролептики (антипсихотики) в сравнении с антидепрессантами менее исследованы у больных СРК.

Успешное применение некоторых антипсихотических препаратов для облегчения симптомов тревоги, депрессии, вегетативной дисфункции открывает перспективу назначения этой группы лекарственных препаратов при определенных формах СРК, когда клинически значимое сопутствующее психическое расстройство может приводить к усилению выраженности гастроэнтерологических симптомов [67]. Наряду с влиянием на коморбидные психические расстройства (у 81% больных СРК встречаются клинически значимые проявления тревожного и/или депрессивного расстройства [4]), психофармакологические препараты обладают эффектами, значимыми для патогенеза СРК. Например, блокада гистаминовых рецепторов 1-го типа важна для облегчения болевой чувствительности [66]; ярко выраженная у некоторых психотропных препаратов (нейролептики, трициклические антидепрессанты) спазмолитическая холинолитическая атропиноподобная активность — для облегчения мышечного спазма [69]; способность взаимодействовать с различными