ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 9
Скачиваний: 0
Классификация ХП
Ивашкин В.Т., 1990 год.
ΙV. По характеру клинического течения:
Редко рецидивирующий, Часто рецидивирующий, С постоянной симптоматикой.
21
Классификация ХП
Ивашкин В.Т., 1990 год.
V. Осложнения:
Холестаз (желтушный и безжелтушный варианты). Инфекционные осложнения, «воспалительные изменения»:
абсцесс, гнойный холангит,
септические состояния, выпотной плеврит,
паранефрит, эндокринные нарушения:
«панкреатогенный» сахарный диабет, гипогликемические состояния.
Редкие формы: портальная гипертензия (подпеченочная форма), эрозивный эзофагит, гастродуоденальные изъязвления с кровотечением.
22
Диагностика:
1.Исключение синдромо-сходных заболеваний.
2.Выявление внешнесекреторной недостаточности:
Полифекалия (3-кратно, 1949 год), Эластазный тест (эластаза 1 – в кале).
3. Выявление инкреторной недостаточности:
• Гликированный гемоглобин
4. Трофологическая недостаточность: Индекс массы тела Общий белок, витамин В 12.
23
Диагностика:
5. Определение активности процесса в железе.
Амилазный тест Липазный тест
24
Диагностика: амилаза
1. Повышение амилазы нечасто (незначительно).
2. Панкреатит или:
формирование кист железы внепанкреатические источники амилазы:
Почечная недостаточность
Болезни слюнных желез Опухоли (легкого, пищевода, яичников) Ожоги
Диабетический кетоацидоз
Беременность
Трансплантация почки травма головного мозга
болезни органов брюшной полости: холецистит, перфорация или пенетрация язв,
непроходимость или инфаркт кишечника
25
Диагностика:
6. Изучение изменений железы.
Обзорная рентгенография (кальцинаты) –устарело
УЗИ (специфичность 75%) –трансабдоминальное, эндоскопическое
КТ (чувств 90%, специф 90%) ЭРХПГ.
7. Выявление изменений БДС и желчных протоков.
Гастродуоденоскопия с осмотром БДС, Внутривенная холангиография.
8. Исключение опухолевого поражения.
Маркеры опухолей (СА19-9, КЭА), Прицельная биопсия (тонкоигольная, лапароскопическая).
26
Особенности алкогольного (токсического) ХП:
характерны тяжелые обострения, прогрессирующая утрата паренхимы ПЖ, яркая клиническая картина обострений, через 10-15 лет – стеаторея и сахарный диабет, 75% - классическое течение, 25% - осложненные и атипичные формы,
после панкреонекроза – у 90% эндокринная дисфункция.
27
Особенности панкреатогенного СД:
более высокий риск гипогликемии
реже кетоацидоз (нарушение секреции глюкагон, печеночная дисфункции у лиц с алкогольной этиологией
Одинаковая частота с СД 1 тип осложнений: макро- /микроангиопатия, нефропатия, нейропатия
28
Принципы терапии
А. Nil per os.
Б. Адекватное обезболивание. В. Антисекреторные средства. Г. Ферментные препараты.
Д. Профилактика билиарного сладжа. Е. Полный отказ от алкоголя.
Ж: диетотерапия (пожизненно)
29
Б. Препараты, купирующие боль: зачем? Когда? Какой?
Миотропные спазмолитики:
– Неселективные:
Папаверин, платифиллин, дротаверин,
– Селективные:
Мебеверин.
Ненаркотические анальгетики:
Парацетамол (1гр х 3 раза), Трамадол (800 мг/сут), залдиар
Наркотические анальгетики:
промедол 1 мл 2%.
Исключить: «народное средство – алкоголь» Октреотид (сандостатин)
30
Диспепсический синдром: препарат: зачем? Когда? Какой?
церукал 2 мл в/м или в/в,
мотилиум 20 мг внутрь или в виде лингвальной формы.
31
В. Антисекреторные препараты. Зачем? Когда?
Защищают липазу от действия соляной кислоты,
Снижают желудочную секрецию, что повышает концентрацию ферментов в пищевом комке,
Предупреждают преципитацию желчных кислот.
Вывод: способствуют купированию боли, улучшению тонкокишечного переваривания и всасывания.
32
Антисекреторный препарат: какой?
Антациды (?)
Н2-блокаторы (?)
Фамотидин
Ингибиторы протонной помпы
Омепразол
Эзомепразол Рабепразол.
33
Ферментный препарат: зачем?
По закону обратной связи подавляют секрецию ПЖ («функциональный покой»),
Ферменты (трипсин) в ДПК разрушают релизинг-пептиды,
Снижается давление в протоках ПЖ, что купирует боль.
34
Экскрет нед-ть: диетотерапия.
Пациентам не рекомендуется ограничивать потребление жиров.
Диета с низким содержанием жиров
•включает меньшее количество энергетических веществ,
•уменьшается поступление жирорастворимых витаминов,
•для сохранения активности липазы во время прохождения пищи по тонкой кишке требуется присутствие триглицеридов.
35
Заместительная ферментная терапия:
Цель: обеспечение пациенту возможности принимать, переваривать и усваивать нормальное количество основных пищевых веществ и микроэлементов.
Показания: внешнесекреторная недостаточность. Результаты:
•улучшает переваривание и всасывание жиров
•нормализует состояние нутритивного статуса
•улучшает качество жизни.
36
Ферментный препарат: когда?
При обострении
С целью проведения заместительной терапии
Экзокринная недостаточность ПЖ:
Стеаторея (выделение фекального жира более 15 г/сут, в норме 7г/сут),
Диспепсия, диарея, метеоризм, Прогрессирующее похудание, дефицит витаминов.
37
Г: Ферментный препарат: какой?
ЗФТ – обеспечение достаточной ферментной активности в просвете ДПК одновременно с поступлением пищи.
Эффективность ЗФТ зависит
•содержания ферментов;
•размера частиц препарата;
•способности энтеросолюбильной оболочки растворяться в среде,
оптимальной для действия ферментов.
препараты, содержащие протеазы, липазу, амилазу, препараты, содержащие дополнительные вещества.
38
Препарат для заместительной терапии:
адекватная разовая/суточная доза (25-40 тыс на прием, 10-25 тыс «на перекус»)
разные препаратах - разное содержание липазы, протеазы и амилазы
назначение ферментов во время или сразу после еды
возможно удвоение доз микротаблеток или минимикросфер панкреатина
дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов
ферменты не следует принимать вместе с пищевыми продуктами, не содержащими жир,
39
Ферментный препарат: как долго?
после купирования обострения на срок от 4
недель до 4 месяцев,
при выраженной экскреторной недостаточности:
пожизненно в адекватной дозе.
40
Лечение инкреторной недостаточности:
диета – как при СД 1 тип инсулинотерапия, не снижать уровень глюкозы до нормы,
устранить полидипсию, полиурию.
41
Профилактика:
Исключение алкоголя и курения.
Профилактика билиарного сладжа, своевременная холецистэктомия.
Диетическая профилактика – научно не доказана.
Исключить: ожирение, переедание и гипокинезия.
42
Профилактика: диета
дробное питание (4–5 раз в день, распределение жирсодержащих продуктов в рационе),
отказ от переедания,
употребление разнообразной пищи с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина,
употребление пищевых волокон, Стабилизация и нормализация массы тела (ИМТ!!!).
43
Задачи терапии на госпитальном этапе:
купирование болевого синдрома, уменьшение интоксикации,
устранение эндо- и экзокринной недостаточности,
создание «функционального покоя» ПЖ, предотвращение рецидивирования.
44
Задачи терапии на госпитальном этапе:
устранение эндо- и экзокринной недостаточности ПЖ:
ферменты в дозе по липазе до 150 тыс Ед/сутки,
инсулинотерапия,
деконтаминация тонкой кишки.
45
Задачи терапии на госпитальном этапе:
создание «функционального покоя» ПЖ:
диета,
антисекреторные препараты,
ферментные препараты,
октреотид (сандостатин).
46
Не надо применять:
метамизол-содержащие препараты низкие дозы ферментных препаратов
желчь-содержащие ферментные препараты (фестал, дигестал)
ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс)
циметидин
антибактериальные препараты при отсутствии показаний.
47
