Файл: Занятие 8.pdf

Занятие 8.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕПАТОМЕГАЛИЙ И ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА.ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГОГЕПАТИТА И ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТОВ И ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ, БОЛЕЗНЕЙ НАКОПЛЕНИЯ, ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЦИТАРНОГО ЛЕЙКОЗА. ТРАКТОВКА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

РАЗДЕЛЫ, РАСКРЫВАЮЩИЕ ТЕМУ:

•Болезни печени: хронические гепатиты, циррозы печени.

•Болезни крови: гемолитические анемии (аутоиммунная, приобретенная), лейкозы (миелолейкоз).

•Болезни сердца и сосудов: ХСН различного генеза, болезнь Бадда-Киари.

•Болезни инфекционные острые и хронические: инфекционный эндокардит, бруцеллез.

•Болезни накопления: гемохроматоз, амилоидоз печени, гепатолентикулярная дегенерация.

Цель:

- научиться диагностировать хронические гепатиты, болезни накопления, циррозы печени

иих осложнения. Знать принципы дифференциальной диагностики и лечения, уметь разработать мероприятия по первичной и вторичной профилактике патологии печени.

Студент должен знать:

1. Определение хронического гепатита, циррозов печени, болезней накопления. 2.Этиологию, патогенез, классификацию, клинику заболеваний печени,

сопровождающихся гепатомегалией и гепатолиенальным синдромом и их осложнений.

3.Методы лабораторно-инструментальной диагностики гепатитов, циррозов печени, болезней накопления и верификацию нозологического диагноза.

4.Особенности дифференциальной диагностики заболеваний печени, сопровождающихся гепатомегалией и гепатолиенальным синдромом.

5.Принципы лечения и профилактики.

Студент должен уметь:

1.Выделить основные синдромы гепатитов и циррозов печени: гепатоцеллюлярной недостаточности, паренхиматозной желтухи, портальной гипертензии, гиперспленизма, холестаза, печеночной комы и т.д.

2.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.

3.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатов параклинических исследований.

4.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.

5.Выполнить дифференциальную диагностику.

6.Назначить лечение.

7.Оформить фрагмент истории болезни.

Самостоятельная работа студентов согласно ООД и УИРС

а) ООД (ориентировочная основа действий): Изучить литературу и ЗНАТЬ:

•клинические проявления гепатоспленомегалического синдрома и критерии диагноза при болезнях печени (циррозы, хронические гепатиты)

•клинические проявления гепатомегалического синдрома и критерии диагноза при болезнях крови (миелолейкоз, аутоиммунная приобретенная гемолитическая анемия)

•клинические проявления гепатоспленомегалии и критерии диагноза при хронической сердечной недостаточности

•клинические проявления гепатоспленомегалического синдрома и критерии диагноза при хронических инфекциях (бруцеллез, брюшной тиф)

•клинические проявления гепатоспленомегалии и критерии диагноза при инфекциномэндокардкте (сепсисе)

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА №1

Больной В., 56 лет, служащий, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на общую слабость, похудание на 12 кг за последние полгода, кратковременные подъёмы температуры, тупые боли в эпигастральной области, увеличение живота в объеме.

Анамнез болезни: больным считает себя в течение последних 6 месяцев, когда стал отмечать появление болей в животе, ощущение переполнения желудка после приёма пищи, вздутие живота, снижение аппетита. Приём мезим-форте, карсила, но-шпы несколько облегчал общее состояние – больной продолжал работать, к врачам не обращался. Два месяца назад впервые отметил подъём температуры до 38°С, которая держалась в течение 2-х суток и нормализовалась только после приёма парацетамола. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где была проведена флюорография лёгких (патология не выявлена). Эпизод лихорадки был расценен участковым врачом, как проявление ОРВИ.

Состояние больного продолжало ухудшаться: нарастали слабость, боли в эпигастральной области, стал отмечать увеличение размеров живота, лихорадка за последние 2 недели приняла постоянный характер. При УЗИ органов брюшной полости была выявлена гепатоспленомегалия с очаговыми образованиями в обеих долях печени, в связи, с чем больной был направлен в стационар на дообследование.

Анамнез жизни: В возрасте 38 лет перенёс острый вирусный гепатит, лечился в стационаре. Наследственный, аллергологический анамнезы не отягощены. Работает экономистом, вредных привычек не имеет.

Объективный статус: Общее состояние средней тяжести, бледен, питание понижено. Температура тела 37,6 ° С. На коже плечевого пояса имеются единичные «печёночные» звёздочки, гиперемия тенора и гипотенора ладоней, живот увеличен в объёме, стопы ног – пастозны. Периферические л/узлы не увеличены. Границы относительной тупости сердца: правая – вдоль правого края грудины, верхняя – 3 м/реберье, левая, – по левой среднеключичной линии. Ритм сердца правильный, тоны приглушены, на всех точках выслушивается дующий систолический шум. АД 110/70 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, густо обложен белым налётом. Живот увеличен, вздут, при перкуссии – во фланках живота определяется тупость (асцит?). Пальпируется край печени, выступающий из подреберья на 5-6 см, плотный, болезненный, с неровной бугристой поверхностью. Размеры печени по Курлову: 14 х 14 х 12 см. Пальпируется край селезёнки, выступающий на 3 см из-под левой рёберной дуги, плотноватый, болезненный. Перкуторно размеры селезёнки – 12 х 8 см.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 2,6 Т/л; гемоглобин – 93 г/л; тромбоциты – 190 Г/л; лейкоциты – 4,5 Г/л; базофилы – 0%; эозинофилы – 3%; сегментоядерные – 67%; лимфоциты – 22%; моноциты – 8%; СОЭ – 53 мм/час.

Общий анализ мочи: уд. вес – 1018, белок – 0,33 г/л, лейкоциты – ед. в п/зр. Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л; А/Г коэффициент – 0,8; общий

билирубин – 38 мкмоль/л; прямой – 28 мкмоль/л; АЛТ – 52 ед/л, АСТ – 46 ед/л, ГГТП - 202 ед; ЩФ – 383 ед; глюкоза – 4,2 ммоль/л; фибриноген –8 г/л; тромбиновое время – 65 с; протромбиновый индекс – 86%; α – фетопротеин 115 ед;

Серологические показатели: Анти-HCV, HCV RNA (PCR) – положительные. Компьютерная томография печени: в обеих долях определяются гипоэхогенные

образования. Гепатоспленомегалия. Небольшое количество жидкости в брюшной полости.

ФГДС: варикозное расширение вен пищевода I-II ст.; признаки атрофического

гастрита.

ВОПРОСЫ:

1.Перечислите клинические синдромы.

2.Ваш предполагаемый диагноз, обоснуйте.

3.Укажите, какие методы могут быть применены для подтверждения диагноза.

4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5.Методы лечения и профилактики.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2

Больная Ш., 51 год, направлена в гастроэнтерологическое отделение из районной больницы для уточнения диагноза.

Жалобы при поступлении на постоянные ноющие боли в подложечной области, в правом подреберье, усиливающиеся натощак, увеличение живота, вздутие, снижение аппетита, тошноту, желтушность кожи, склер, периодически - кожный зуд, отеки ног, слабость, потерю веса. За три дня до поступления в отделение отмечался стул черного цвета.

Анамнез болезни: со слов пациентки, впервые 7 месяцев назад заметила желтушность склер, тогда же появились ноющие боли в прaвом подреберье, слабость, в течение двух недель держалась субфебрильная температура. Терапевт диагностировал хронический хoлeцистит, хронический панкреатит, реактивный гепатит. Амбулаторно проводилось лечение, состояние больной несколько улучшилось.

Через три месяца после тяжелой нагрузки вновь появились боли в правом подреберье, пожелтение кожи, склер, стал отмечаться кожный зуд. Объективно обнаружено увеличение печени и селезенки. От предложенной госпитализации больная отказалась, лечилась aмбулаторно гепатопротекторами, боли снимала анальгином. Значительное ухудшение наступило в последние три месяцa: усилились боли в животе, желтуха; прогрессировала слабость. Была госпитализирована и начато лечение преднизолоном, гепатопротекторами. Состояние не улучшалось, по настоянию родных, переведена в специализированное отделение.

Анамнез жизни: до 49-летнего возраста отличалась хорошим физическим здоровьем. В 49 лет стали беспокоить приливы жара, появление потливости, нарушилась регулярность менструального цикла, менструации стали обильными, дважды отмечались кровотечения. Больная неоднократно обследовалась и лечилась в гинекологическом отделении, в связи с развившейся анемией дважды переливалась кровь. Через год менструации прекратились полностью, состояние больной улучшилось. Инфекционным гепатитом не болела.

Обьективный статус: состояние средней тяжести, сознание в полном объеме, контактна. Вес 53 кг, рост 165 см. Кожные покровы, склеры желтушны, на коже живота единичные расчесы, вены передней брюшной стенки расширены. На передней поверхности грудной клетки - телеангиэктазии. Со стopоны лёгких - без патологии. Границы сердца: правая - правый край грудины, верхняя - 3 межреберье, левая - по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, на верхушке – мягкий систолический шум. Язык красного цвета, гладкий, у корня обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме, перкуторно над флангами живота — тупость. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см., гладкая, плотноватая, болезненная при пальпации. Край селезенки ниже реберной дуги на 4 см, селезенка уплотнена, безболезненная. Обрaщает внимание выраженная болевая чувствительность при пальпации в пилородуоденальной зоне. Симптомы Ортнера, Мюсси отрицательны.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты- 3,37 Т/л, гемоглобин - 90 г/л, лейкоциты - 2,83 Г/л, тромбоциты -118 Г/л. Общий анализ мочи: без

патологии. Биохимические показатели крови: общий белок - 60 г/л, А/Г коэф.- 0,6, холестерин - 3,9 ммоль/л, -липопротеиды - 43 ед/л, АСТ - 79 ед/л, АЛТ - 64 ед/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л, общий билирубин - 76,2 мкмоль/л, конъюгированный - 47 мкмоль/л, неконъюгированный - 39,2 мкмоль/л.

В крови выявлен HbsAg.

Копрограмма: креаторея ++, стеаторея + +, реакция Грегерсена (+).

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, край неровный, эхоструктура диффузно неоднородна, эхогенность повышена. Воротная вена диаметр 16 мм, стенки желчного пузыря 5-6 мм, уплотнены, поджелудочная железа не увеличена, нормальной эхогенности, селезенка изменена- S-82см2 (норма до 55 см2). Визуализируется свободная жидкость в брюшной полости.

Сцинтиграфия печени: изображение печени с нечеткими контурами и диффузно равномерным распределением РФП, расположена в типичном месте. Размеры печени составляют: 18-10-22 см (норма 15-5-18 см). Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 4-6 см. Селезенка размерами 19х8 см. Уровень накопления препарата составляет 28% по отношению к таковому в печени (норма до 20%).

Вопросы:

1.Выделите основные клинические синдромы.

2.Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.

3.Укажите болезни, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз. Проведите дифференциальный диагноз (в соответствии с перечисленными нозологиями).

4.Составьте план дообследования больной для верификации диагноза.

5.Составьте план лечения, обоснуйте.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3

Больная М, 30 лет, поступила в стационар по направлению поликлиники с жалобами на желтизну кожных покровов, постоянную тяжесть в правом подреберье, усиливающуюся после незначительной физической нагрузки, боли в мышцах, неприятный вкус пищевых продуктов, тошноту после приема жирной, жареной пищи, слабость, утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке, головокружение, особенно в душном помещении, повышение температуры тела до 37,2Со, раздражительность.

Анамнез заболевания: связывает свое заболевание с перенесенным 3 недели назад ОРВИ. Ранее желтухой не болела, как и близкие родственники, проживающие совместно. Отметила, что тяжесть в правом подреберье, тошнота, слабость, головокружения, раздражительность возникали эпизодически последние 2-3 года, их выраженность была незначительной, трудоспособность больной не ограничивали, проходили самостоятельно.

Анамнез жизни: в анамнезе - детские инфекции: ветряная оспа, корь; аппендэктомия в возрасте 20 лет. В возрасте 22 лет перенесла гемотрансфузию в виду «тяжелых» родов. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Работает учителем начальных классов.

Объективный статус: состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Рост 168 см, вес 64 кг. Кожа и слизистые иктеричны, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Молочные железы без уплотнений. Над легкими ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается, ЧД - 18 в минуту. Границы относительной