Файл: Занятие 3.pdf

Занятие 3.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИБС. ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ, ИНФАРКТА МИОКАРДА, ОСЛОЖНЕНИЙ. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА.

АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ КАРДИОГЕННОГО ШОКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ОТЕКА ЛЕГКИХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ.

Цель: изучить основные формы ИБС, проводить дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с появлением болей в левой половине грудной клетки, научиться диагностировать неотложные состояния при ИБС и оказывать медицинскую помощь на этапе врача первого контакта, изучить принципы лечения и профилактики ИБС, изучить основные причины, вызывающие появление болей коронарогенного и некоронарогенного генеза, особенности их лабораторно-инструментальной диагностики, научиться оказывать неотложную помощь при внезапной смерти, овладеть методикой закрытого массажа сердца.

Разделы, раскрывающие тему:

а) атеросклероз б) стенокардия как синдром ИБО, гипертонической болезни, ревматических болезней,

дифференциальный диагноз в) инфаркт миокарда. Дифференциальный диагноз с внекардиальнымикардиалгиями и

стенокардией.

г) оказание помощи и лечение больных, страдающих стенокардией, ИМ. д) коронарогенные и некоронарогенные кардиалгии е) стенокардия как синдром ИБС

ж) боли в левой половине грудной клетки при кардиологических заболеваниях: гипертонической болезни, миокардитах, кардиомиопатиях, НЦД, пороках сердца: дифференциальный диагноз

з) инфаркт миокарда. Дифференциальный диагноз с внекардиальными болями и стенокардией.

и) оказание неотложной врачебной помощи при кардиалгиях. Лечение больных, страдающих стенокардией, ИМ.

Студент должен знать:

1.Определение ИБС. Этиологию, патогенез атеросклероза и ИБС.

2.Классификацию ИБС, клинику основных форм.

3.Принципы диагностики клинических форм ИБС и верификацию нозологического диагноза.

4.Клинику приступа стенокардии и неотложную помощь при нем.

5.Варианты дебюта инфаркта миокарда и неотложную помощь при нем.

6.Принципы лечения атеросклероза и основных форм ИБС.

7.Особенности дифференциальной диагностики боли в левой половине грудной клетки.

8.Основные группы лекарственных препаратов, используемых в лечении ИБС, их побочные действия.

9.Первичную и вторичную профилактику ИБС.

10.Неотложную помощь при кардиогенном шоке, отеке легких и других причинах острой сердечной недостаточности.

11.Этиологию, патогенез, клинику заболеваний, сопровождающихся появлением болей коронарогенного и некоронарогенного происхождения.

12.Особенности их диагностики.

13.Принципы дифференциальной диагностики болей коронарогенного и некоронарогенного происхождения.

14.Основные лабораторно-инструментальные признаки заболеваний, сопровождающихся появлением болей коронарогенного и некоронарогенного происхождения.

15.Неотложную помощь при внезапной смерти, особенности закрытого массажа

сердца.

Студент должен уметь:

1.Выделить основные синдромы ИБС (ангинозных болей, нарушений ритма сердца и проводимости, недостаточности кровообращения).

2.Сформулировать предварительный диагноз формы ИБС и обосновать его.

3.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатов параклинических исследований.

4.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.

5.Провести дифференциальную диагностику блей в левой половине грудной

клетки.

6.Назначить лечение.

7.Распознать и оказать неотложную помощь при приступе стенокардии, дебюте инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточности на догоспитальном и госпитальном этапах.

8.Верифицировать заболевания, сопровождающиеся появлением болей некоронарогенного и коронарогенного происхождения.

9.Выделить основные клинические синдромы заболевания.

10.Провести дифференциальную диагностику болей коронарогенного и некоронарогенного генеза.

11.Назначить лечение.

12.Распознать и оказать неотложную помощь при внезапной смерти.

13.Выполнить закрытый массаж сердца.

14.Оформить фрагмент истории болезни по заданию преподавателя.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Охарактеризуйте синдром очагового образования в легких.

2.Перечислите отличительные признаки синдрома легочного инфильтрата при пневмониях.

3.Указать отличительные признаки легочного инфильтрата при пневмониях и инфаркте легкого.

4.Знать клинические и параклинические признаки эозинофильного инфильтрата.

5.Указать возможности диагностики синдрома Дресслера у больных с пневмоническим инфильтратом.

6.Приведите дифференциально - диагностические критерии нозокомиальной пневмонии (в т.ч. вентилятор-ассоциированной пневмонии) и инфильтративного туберкулеза легких.

7.Перечислите возможные осложнения пневмонии.

8.Перечислите принципы антибактериальной терапии пневмоний.

9.Укажите особенность течения и лечения стафилококковых пневмоний.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Перечислите заболевания миокарда, проявляющиеся некоронарной кардиалгией.

2.Назовите отличительные признаки стенокардии и некоронарогенных кардиалгий.

3.Укажите особенности болевого синдрома при шейно-грудном остеохондрозе, НЦД, язвенной болезни с локализацией в кардиальном отделе желудка, рефлюкс-эзофагите, пневмонии, осложненной сухим плевритом, стенокардии, позволяющие отличать заболевания друг от друга.

4.Назовите основные синдромы, присущие инфаркту миокарда и отличающие его от стенокардии.

5.Перечислите основные изменения ЭКГ, присущие инфаркту миокарда, ТЭЛА, миокардиту, климактерической миокардиодистрофии, стенокардии.

6.Проведите дифференциальный диагноз ИМ и ТЭЛА.

7.Перечислите основные принципы лечения больных ИМ.

8.Современные принципы лечения больных стенокардией.

Рекомендуемая литература

1.Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах. Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.

2.Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым инфарктом миокарды с подъемом сегмента ST (https://scardio.ru/content/Guidelines/2824-7670-3-PB.pdf)

3.Рекомендации по по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома

(https://scardio.ru/content/Guidelines/ESC/3757-11929-1-PB.pdf)

4.Таблицы дифференциальной диагностики (под ред. профессора Скибицкого)

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной Б., 22 лет доставлен в приемное отделение больницы врачом скорой помощи с жалобами на одышку в покое, переходящую в удушье, сухой мучительный кашель, давящие постоянные боли за грудиной, слабость, повышение температуры до фебрильных цифр, познабливание.

Анамнез болезни: заболел около двух недель тому назад после перенесенного гриппа. Лечился самостоятельно противокашлевыми средствами, горячим чаем, ингаляциями, валидолом. Состояние не улучшалось, нарастала одышка, держалась температура. Последние две ночи спал сидя.

Анамнез жизни: в детстве и в юношеские годы болел острыми респираторными заболеваниями, однократно – пневмонией.

Объективный статус: температура тела - 37.8 градусов С. Лицо одутловато, кожа лица и шеи с цианотичным оттенком, положение вынужденное, сидячее с наклоном вперед,

набухание шейных вен, усиливающееся на вдохе. Пульс 130 ударов в минуту, парадоксальный. А/Д 100/75 мм.рт.ст. Верхушечный толчок не определяется. Левая граница сердца по передней подмышечной линии, правая – на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – II ребро. Границы абсолютной сердечной тупости приближаются к границам относительной. Тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений 110 в 1 минуту. В легких везикулярное дыхание, слева, в нижней доле, с бронхиальным оттенком и небольшим участком крепитации. Частота дыхания 30 в минуту. Живот мягкий, пальпируется выступающий на 3-4 см край печени - плотноватый, болезненный; по Курлову: 15х12х12 см. Селезенка не пальпируется. Стопы и голени пастозны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,6 Т/л, лейкоциты - 9,0 Г/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 22%, моноциты - 6%; СОЭ - 30 мм/час.

Биохимическое исследование крови: С - реактивный белок - 86 мг/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,026; РН - 6,0, белок - 0,26 г/л. ЭКГ: снижение вольтажа QRS с его альтернацией, отрицательный зубец Т в

отведениях I, II, V2 - V6.

Рентгенография органов грудной клетки: частичный ателектаз нижней доли левого легкого, остальные легочные поля без патологии. Сердце увеличено во все стороны, пульсация резко снижена, правый кардиодиафрагмальный угол тупой.

Вопросы:

1.Перечислите основные клинические синдромы.

2.Назовите заболевания, проявляющиеся кардиомегалией.

3.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

4.Сформулируйте клинический диагноз.

5.Какие исследования необходимы дополнительно для верификации клинического диагноза?

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной В., 65 лет обpaтился с жалобами на приступообразную загрудинную боль возникающую при незначительной физической нагрузке, иногда ночью, одышку. В последнее время требуется большее количество нитроглицерина для купирования болевого синдрома.

Анамнез болезни: впервые ангинозный синдром зафиксирован у больного 9 лет назад. С тех пор систематически принимает арифон, нормодипин, атенолол, аспирин, статины. В течение последнего месяца отмечает учащение загрудинных болей, возникающих при малейшей физической нагрузке, появление не резко выраженной боли в левой ноге при ходьбе, судорог в икроножной мышце, болей в подложечной области появляющихся вскоре после приема пищи.

Анамнез жизни: больной не курит, алкоголь не употребляет. На протяжении 12 лет страдает сахарным диабетом, по поводу чего принимает глибенкламид, строго соблюдает «диабетическую» диету с низким содержанием холестерина, в течение 17 лет - гипертонической болезнью. В последние время прекратил занятия физическими упражнениями из-за болей в левой ноге.

Объективный статус: состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и слизистые обычной окраски, в углу правого глаза - ксантелазма. Костно-мышечная система без патологии. Периферических отеков нет. В легких - везикулярное дыхание. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2