Файл: Занятие 4.pdf

Занятие 4.

РЕВМАТОЛОГИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУСТАВНОГО

СИНДРОМА. ТРАКТОВКА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Цель:

- научиться диагностировать заболевания, протекающие с поражением суставов, изучить принципы лечения ревматоидного артрита, подагры, остеоартроза, научиться разрабатывать мероприятия попервичной и вторичной профилактики болезней, поражающих суставы.

Разделы общей темы:

а) ревматический полиартрит б) ревматоидный артрит (РА)

в)анкилозирющий спондилоартрит г)дифформирующийостеоартроз (ДОА) д)подагра

Студент должен знать:

1.Современное представление о ревматоидном артрите, деформирующем остеоартрозе, подагре.

2.Основные клинические формы и особенности клиники болезней суставов.

3.Внесуставные проявления.

4.Дифференциальную диагностику суставного синдрома.

5.Определение, этиологию, патогенез, классификацию, клинику, осложнения ревматоидного артрита, деформирующего остеоартроза, подагры.

6.Лабораторные и инструментальные методы диагностики.

7.Принципы лечения РА: базисные препараты, используемые в лечении заболевания

8.Первичную и вторичную профилактику и прогноз заболевания.

9.Особенности оказания стоматологической пособия при ревматических заболеваниях.

Студент должен уметь:

1.Выделить синдромы поражения суставов и провести дифференциальную диагностику суставного синдрома.

2.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.

3.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатам параклинических исследований.

4.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.

5.Провести дифференциальную диагностику заболеваний с суставным синдромом.

6.Назначить лечение, разработать меры вторичной профилактики и определить прогноз заболевания.

7.Оформить фрагмент истории болезни.

Самостоятельная работа на основе ООД и УИРС в соответствии с целевыми задачами

Для первичного деформирующего остеоартроза характерно:

болевой синдром при нагрузке на пораженный сустав и при пальпации его, крепитация в суставах. Прогрессирующаятугоподвижность суставов, их дефигурация вплоть до значительной деформации и анкилозирования. Наиболее часто поражается тазобедренный сустав, затем коленные и межфаланговые.

Рентгенографически: субхондральный склероз, сужение суставной щели, краевые остеофиты, кистозные эрозии.

Для подагрического артрита характерно:

наличие типичного приступа суставных болей с явлениями периостита и/или бурсита, описанное пациентом, видимые тофусы в коже ушных раковин, мягких тканях, бурсах или сухожилиях, гиперурикемия (повышение уровня сыворотныхуратов до 6,5 мг%).

Рентгенографически - хронический подагрический артрит, костныетофусы.

Внесуставные проявления: уролитная, подагрическая нефропатия (интерстициальный нефрит, гломерулосилероз и тд.), тендовагиниты, миозиты.

Положительная реакция на лечение колцихином.

УИРС.

1.Составить дифференциальнодиагностическую таблицу РА и ДОА.

2.Подготовить реферат «Диагностика и принципы терапии метаболических артритов».

3.Подготовить реферат «Правила и возможности реабилитации больных ревматоидным артритом».

К о н т р о л ь н ы е в о п р о с ы :

1.Дайте определение понятию «Ревматические заболевания»

2.Какие изменения суставов обозначаются как «артриты» и как «артрозы».

3.Классификация ревматоидного артрита.

4.Рентгенологические стадии поражения суставов при Р.А.

5.Дифференциальный диагноз РА и ревматического полиатрита.

6.Дифференциальная диагностика РА и ДОА.

7.Принципы лечения Р.А.

8.Дифференциальный диагноз подагрического артрита.

9.Принципы лечения ДОА.

10.Критерии диагностики полиатрита при СКВ.

Рекомендованная литература

1.Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах. Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.

2.Федеральные клинические рекомендации по ревматоидному артриту

(https://rheumatolog.ru/sites/default/files/Pdf/clinrec/revmatoidnyy_artrit.doc)

3.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки

(https://rheumatolog.ru/sites/default/files/Pdf/clinrec/sistemnaya_krasnaya_volchanka_.doc)

4.Федеральные клинические рекомендации по подагре

(https://rheumatolog.ru/sites/default/files/Pdf/clinrec/podagra.docx)

5.Таблицы дифференциальной диагностики (под ред. профессора Скибицкого)

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА №1

В больницу СМП доставлена женщина 55 лет с жалобами на резчайшие боли в правом коленном суставе при попытке наступить на ногу. В приемное отделение её занесли на руках.

Анамнез болезни: пациентка выходила из трамвая и, ступив на землю, ощутила острую боль в правом коленном суставе, что вынудило её стоять лишь на левой ноге, оставляя правую «на весу». Окружающие усадили её на скамейку и вызвали бригаду СМП. При расспросе выяснено, что в течение двух последних лет, особенно в холодное время года, женщина ощущала болезненность в тазобедренных суставах, однако боли были неинтенсивные и проходили после приема вольтарена в течение 5-7 дней. Отмечалась так же скованность при попытке встать после продолжительного положения «сидя», но это ощущение длилось не более 5 минут и не особенно беспокоило больную. Однако, она стала отмечать слабость в нижних конечностях при попытке встать или подняться по лестнице. В возрасте 45 лет обследовалась по поводу острых болей в пояснице. Был диагностирован остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением поясничного отдела. Получала физиотерапевтические процедуры и массаж с положительным результатом. Однако, отмечает, что «ноги стали слабее». В настоящее время предполагает, что спускаясь с высокой ступеньки трамвая и будучи полной женщиной, «оступилась и растянула связки или сломала ногу».

Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний отмечает «тяжелую «ангину» в возрасте 20 лет (была произведена тонзиллоэктомия). Туберкулез и венерические заболевания

отрицает. Имеет двух здоровых детей. Менопауза с 45 лет. С этого же времени стала резко набирать вес.

Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. Рост 162 см. вес 90 кг. ИМТ 34,0 кг/м2. Заметная сутулость. Подкожно-жировая клетчатка выражена чрезмерно, особенно на животе. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. При осмотре стоп выявлено поперечное плоскостопие и halux valgus с обеих сторон. В дистальных и проксимальных межфаланговых суставах II-IV пальцев кистей на тыльнобоковой поверхности имеются узловатые безболезненные выбухания величиной с горошину узелки Гебердена и Бушара. Левый коленный сустав визуально не изменен, пальпация его безболезненна, движения в полном объеме. Активные и пассивные движения в правом коленном суставе резко ограничены из-за боли в нем. Определяется "хруст"при активных движениях. Цвет и температура кожи над суставом обычные, визуально имеется небольшая припухлость и «сглаженность» справа от коленной чашечки. Пальпация сустава резко болезненна, особенно в области внутренней суставной щели. Флюктуация и симптом выпячивания (баллона) не определяются. Признаки варикозного расширения вен на конечностях отсутствуют. Носовое дыхание свободное, ЧДД 16 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание равномерное с обеих сторон. Дыхание над всей легочной поверхностью везикулярное. Область сердца не изменена, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по средне-ключичной линии, ограниченный, умеренной силы и резистентности. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости по правому краю грудины, левая – по левой средне-ключичной линии, верхняя – нижний край III ребра. Ритм сердечных сокращений правильный, 80 в 1 минуту. При аускультации - I тон у верхушки приглушен, здесь же выслушивается мягкий систолический шум. АД 140/80 мм рт.ст., D=S. Язык влажный, слегка обложен у корня белым налетом. Живот увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см, селезенки - 6х8 см. Почки пропальпировать не удается, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,75 Т/л, гемоглобин - 140 г/л, лейкоциты - 5,3 Г/л, тромбоциты - 225 Г/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%, базофилы - 1%, лимфоциты - 28%, моноциты - 5%, СОЭ – 22 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачность - полная, уд. вес - 1,020, рН 5,0, белок – abs, эритроциты – abs, лейкоциты – 1-2 в п/з.

Биохимические показатели крови: общий белок - 69,3 г/л, альбумин-глобулиновый коэффициент - 1,5, триглицериды - 2,3 ммоль/л, общ. холестерин - 6,1 ммоль/л, ЛПНП - 3,97 ммоль/л, ЛПВП -1,19 ммоль/л, АсАТ - 21 ед/л, АлАТ - 22 ед/л, глюкоза - 4,7 ммоль/л, фибриноген - 5 г/л.

ЭКГ: Ритм синусовый, 85 в минуту. Единичная желудочковая экстрасистола. Диффузные изменения в миокарде.

Флюорография грудной клетки: отклонений от нормы нет.

Рентгенография коленных суставов: на рентгенограммах коленных суставов отмечено уплотнение суставных поверхностей костей, заострение межмыщелковых бугорков, снижение высоты суставной щели более выраженное справа, костные краевые разрастания надколенников, эпифизов большеберцовых, бедренных костей более выраженные справа; обызвествления в местах прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы к надколенникам. Костных деструктивных изменений не выявлено. Суставные взаимоотношения сохранены.

На рентгенограмме стоп в прямой проекции отмечается уплотнение суставных поверхностей межфаланговых и плюснефаланговых суставов, умеренные краевые остеофиты, сужение суставных щелей с обеих сторон. Костных деструктивных и травматических изменений не выявлено.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2.С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз?

3.Какие дополнительные исследования нужно произвести для уточнения диагноза?

4.Как используется ИМТ в диагностике ожирения? Имеет ли значение ожирение в развитии артропатии у больной?

5.Риск развития каких заболеваний внутренних органов имеется у больной, учитывая характер ожирения, и какие дополнительные исследования нужно провести в целях ранней диагностики возможных сопутствующих заболеваний?

6.Приведите схему лечения больной.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2

Больная М., 35 лет, пианистка, поступила в клинику с жалобами на боли и тугоподвижность в суставах кистей рук и стоп, утреннюю скованность, слабость, недомогание, повышение температуры.

Анамнез болезни: считает себя больной в течение полугода, когда после переохлаждения появились сильные боли в мелких суставах кистей рук и стоп и повысилась температура тела. Врачом поликлиники был назначен ортофен и аппликации димексида на пораженные суставы. Состояние несколько улучшилось, но оставалась боль в суставах ночью и при пробуждении утром. Через 2 месяца присоединилась утренняя скованность во всех суставах, продолжительностью около 2 часов, усилилась боль и появилась припухлость в суставах рук и ног.

Анамнез жизни: Росла здоровым ребенком, имела 2 беременности, закончившиеся нормальными родами. Менструации в срок, без особенностей. Родители здоровы, сестра – близнец страдает каким-то заболеванием суставов. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус: среднего роста, удовлетворительного питания, сознание ясное. Цвет кожи обычный, в том числе над пораженными суставами, которые горячее, чем остальная поверхность тела. Обращают на себя внимание ярко окрашенные кончики пальцев. Увеличены локтевые и подмышечные лимфоузлы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, перкуторный звук ясный, легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца: левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро. Тоны сердца звучные, ритм правильный, 84 ударов в 1 минуту. Периферических отеков нет. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 13х11х10 см., консистенция ее плотно-эластичная. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и лучезапястные суставы отечны, пальцы веретенообразные, движения значительно ограничены в объеме. Начальные признаки атрофии межостных мышц. Плюсне-фаланговые, голеностопные суставы отечны, движения затруднены. Под кожей разгибательных поверхностей рук определяются мягкие болезненные узелки.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты – 3,1 Т/л, гемоглобин – 102 г/л, цветовой показатель – 0,85, лейкоциты – 8,1 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 24%, эозинофилы – 4%, тромбоциты –420 Г/л, СОЭ – 51 мм/час.

Общий анализ мочи: отн. плотность 1,020, белка нет, эритроциты – 0-1 в п/зр, лейкоциты – 2-2 в п/зр.

Реакция Ваалера-Розе положительная. Общий белок – 70 г/л, альбумин - глобулиновое соотношение 0,8, фибриноген крови 6 г/л.

R-графия кистей и стоп: начальные признаки околосуставного остеопороза. Консультация невролога: полинейропатия.

Вопросы:

1. Выделите основные клинические синдромы.