Файл: Занятие 1.pdf

Занятие 1.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОЧАГОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ:

- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТОВ. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОГРАММ. ТРАКТОВКА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Цель:

- научиться диагностировать воспаление легких и его осложнения, очаговые заболевания легких (рак легких, абсцесс), усвоить принципы лечения и планирования мероприятия по профилактике пневмоний в практике врача – терапевта.

Разделы общей темы:

1.Пневмонии (внебольничные, госпитальные, у иммуно-скомпроментированных лиц, аспирационные; сегментарная – тотальная)

2.Туберкулез легких.

3.Рак легкого (центральный и периферический)

4.Инфаркт легкого

5.Эозинофильный инфильтрат

6.Пневмонии при ДБСТ, синдроме Гудпасчера, Дресслера

Студент должен знать:

1.Определение пневмонии.

2.Этиологию, патогенез, классификацию, клинику внебольничных и нозокомиальных пневмоний и их осложнения, других заболеваний легких.

3.Методы этиологической диагностики пневмоний и верификацию нозологического диагноза.

4.Особенности дифференциальной диагностики очаговых заболеваний легких.

5.Принципы лечения очаговых заболеваний легких.

6.Основные группы лекарственных препаратов, используемых в лечении пневмоний

идругих очаговых заболеваний легких, их побочные эффекты.

7.Критерии выздоровления.

8.Меры первичной и вторичной профилактики.

Студент должен уметь:

1.Выделить основные синдромы пневмонии (уплотнение легкого, локальный бронхит, лихорадочный, сухой и выпотной плеврит).

2.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.

3.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатов параклинических исследований, рентгенограмм, КТ-снимков.

4.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.

5.Провести дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с развитием синдрома очагового образования в легких.

6.Назначить лечение.

7.Распознать осложнения пневмонии; оказать первую врачебную помощь при острой сосудистой и острой дыхательной недостаточности.

8.Выполнить мероприятия для профилактики пневмонии.

9.Оформить фрагмент истории болезни.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА НА ОСНОВЕ ООД И УИРС В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЕВЫМИ ЗАДАЧАМИ

1. Собрать жалобы и анамнез заболевания.

Обратить внимание:

а) начало заболевания: острое или в исходе острого респираторного заболевания или на фоне хронического бронхита

б) контакт с больными туберкулезом, наличие у пациента внелегочных форм туберкулеза.

в) фон возникновение инфильтрата: ХСН, флеботромбоз, тромбофлебит, послеоперационный период, сепсис, бактериальный эндокардит, пороки сердца

г) возможнуюполисиндромность, сочетание с перикардитом, плевритом. д) развитие пневмонита наряду с перикардитом или плевритом у больного инфарктом миокарда

е) упорный кашель, выделение мокроты с примесью крови, повторные эпизоды пневмонии и бронхита.

2. Провести объективное обследование больного Для пневмонии характерно:

а) острое начало, нередко послепереохлаждения, фебрильная температура до 39-40°С, потрясающий озноб, боль при дыхании на стороне пораженного легкого, усиливающаяся при кашле, вначале сухом, позже - с"ржавой" мокротой.

Дыхание учащенное, поверхностное. Явления интоксикации. При осмотре - отставание пораженной половиныгрудной клетки в акте дыхания, усиление голосовогодрожания, притупленный или притупленно-тимпанический перкуторный звук, крепитация, бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония усилена.

б) в крови выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышенная СОЭ, может быть «ржавая» мокрота.

Для инфаркта легкого характерно:

•особый фон, на котором появляется пневмонический инфильтрат (ХСН, флеботромбоз, тромбофлебит, сепсис, пороки сердца и т.д.)

•боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании; одышка, нарастающий, чаще бледный, цианоз, кровохаркание в 1/3 случаев; набухание шейных вен, акцент П тона над легочной артерией, систолический шум в П межреберье слева; крепитация при аскультации легких.

•в анализе крови повышение активности ЛДГ3, ЛДГ4, альдолазы, повышение содержания общего билирубина крови, признаки гиперкоагуляции.

•рентгенологически: наличие треугольной тени, высокое стояние диафрагмы на стороне поражения, обедненный легочный рисунок, иногда выпот в полость плевры на стороне поражения.

•на ЭКГ: увеличение зубца Р II, III, аVF.

•сканирование легких: зона ослабленной радиоактивности ("холодные участки")

вобласти инфаркта.

Для пневмонита при ДБСТ характерно:

•инсоляция или переохлаждение в анамнезе

•полисиндромность поражения, сочетание с перикардитом

•снижение массы тела

•быстрая деструкция на месте воспаления

•в лабораторных анализах крови: диспротеинемия, повышение СОЭ

•эффективность гормонотерапии.

Для синдрома Дресслера характерно:

•наличие пневмонита, плеврита, перикардита, лихорадки в подостром периоде инфаркта миокарда; боли в области сердца, связанные с актом дыхания.

•в крови: лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ, нарушение белкового обмена (гиперглобулинемия, фибриногенемия, С - реактивный белок).

•отсутствие эффекта от введения антибиотиков и положительный эффект от гормональной терапии.

Эозинофильный инфильтрат

•представляет собой аллергическое заболевание с наличием большого количества эозинофилов

•часто протекает под маской ОРЗ

•может быть случайно выявлен при рентгенологическом исследовании

•может исчезнуть без лечения через 5-7 дней

•мокрота ярко-желтого цвета вследствие распада эозинофильных гранулоцитов

•скудость физикальных данных

•в кале часто обнаруживаются аскариды или их яйца.

Для инфильтративного туберкулеза характерно:

•интенсивное развитие болезни с нередко выраженными симптомами

•финальные изменения наблюдаются лишь в области крупных инфильтратов

•гемограмма изменена мало (возможен лейкоцитоз, лимфопения, умеренное повышение СОЭ).

•характерно обнаружение в скудном количестве мокроты микобактерий туберкулеза.

• рентгенологически туберкулезный инфильтрат представлен тенью более правильной округлой формы, более интенсивной и менее гомогенной, чем при пневмонии

• туберкулезный инфильтрат не разрешается быстро (1,5-2 недели) даже под влиянием туберкулостатической терапии.

УИ Р С

1.Составить дифференциально-диагностическую таблицу пневмонии, рака легких, инфаркт-пневмонии, туберкулеза.

2.Подготовить реферат "Особенности течения пневмоний у пожилых людей», «Особенности пневмоний у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом».

3.Подготовить реферативное сообщение о принципах антибактериальной терапии пневмоний на современном этапе.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Охарактеризуйте синдром очагового образования в легких.

2.Перечислите отличительные признаки синдрома легочного инфильтрата при пневмониях.

3.Указать отличительные признаки легочного инфильтрата при пневмониях и инфаркте легкого.

4.Знать клинические и параклинические признаки эозинофильного инфильтрата.

5.Указать возможности диагностики синдрома Дресслера у больных с пневмоническим инфильтратом.

6.Приведите дифференциально - диагностические критерии нозокомиальной пневмонии (в т.ч. вентилятор-ассоциированной пневмонии) и инфильтративного туберкулеза легких.

7.Перечислите возможные осложнения пневмонии.

8.Перечислите принципы антибактериальной терапии пневмоний.

9.Укажите особенность течения и лечения стафилококковых пневмоний.

Рекомендуемая литература

1.Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах. Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.

2.Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии ( https://spulmo.ru/download/ВП%20клинические%20рекомендац2019.pdf )

3.Федеральные клинические рекомендацтт по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания (http://roftb.ru/netcat_files/doks2015/rec3.pdf)

4.Таблицы дифференциальной диагностики (под ред. профессора Скибицкого)

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной Н, 28 лет, водитель поступил в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, лихорадку с ознобом в течение двух дней, кашель сначала сухой, затем со слизисто-гнойной мокротой, боли в грудной клетке справа, связанные с дыханием.

Анамнез болезни: вышеперечисленные симптомы появились у больного через день после сильного переохлаждения. Внезапно к вечеру повысилась температура до 390 С, появился сильный озноб, всю ночь беспокоил сильный сухой кашель. Лечился самостоятельно: принимал аспирин, пил чай с малиной, однако самочувствие не улучшалось. Вызвал на дом врача, который и направил больного в стационар.

Анамнез жизни: В детстве часто болел ангинами. Сахарный диабет, туберкулез легких отрицает. В возрасте 17 лет перенес болезнь Боткина. В 25-летнем возрасте болел острым бронхитом. Курит (1/2 пачки в день), алкоголем не злоупотребляет. Аллергических заболеваний, непереносимости пищевых, лекарственных веществ не выявлено.

Объективный статус: состояние при поступлении средней тяжести. Больной нормального телосложения, рост 170 см, масса тела 68 кг. Кожные покровы обычной окраски, herpes labialis. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Носовое дыхание свободное, ЧДД=25 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает от противоположной в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание усилено справа, ниже угла лопатки. Перкуторно определяется притупление перкуторного звука справа, начиная от угла лопатки. Подвижность правого легочного края 1,5 см, подвижность левого легочного края 3 см. Высота стояния легких над ключицами - 3,5 см, ширина полей Кренига - 5 см. Аускультативно: справа, начиная от угла лопатки, дыхание с бронхиальным оттенком, выслушиваются крепитация, влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы. Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/реберье по среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы и резистентности. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости находится по правому краю грудины, левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

в5 м/реберье, верхняя - на уровне 3 ребра. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС - 100 ударов в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АД 110/70 мм.рт.ст. Зев не гиперемирован, миндалины нормальные. Язык влажный, слегка обложен у корня белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 9x8x7 см. Селезенка не пальпируется.

Параклинические исследования: общий анализ крови: эритроциты - 4,1 Т/л,

гемоглобин - 132 г/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 15,6 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы - 20%, сегментоядерные нейтрофилы - 50%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 19%, моноциты - 10%. СОЭ - 26 мм/ч. Общий анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, вязкая, содержит много нейтрофильных лейкоцитов, единичные эритроциты, эпителиальные клетки.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: на рентгенограмме, выполненной

впрямой проекции, определяется инфильтрация легочной ткани, занимающая всю нижнюю долю правого легкого. Корень уплотнен, диафрагма четкая. Сердце и аорта в пределах нормы.

Вопросы:

1.Назовите ведущие клинические синдромы.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Какие дополнительные исследования необходимы для установления этиологии заболевания и исключения синдромно сходных заболеваний?

4.Наметьте план лечения.

5. Перечислите возможные осложнения заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной М., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель, боль в грудной клетке внизу справа при глубоком дыхании, одышку, чувство «заложенности» в грудной клетке, высокую температуру.

Анамнез болезни: заболел внезапно накануне вечером. Появился озноб с повышением t0 тела до 400 С, сухой кашель, боль в грудной клетке. Принимал ацетилсалициловую кислоту, чай с малиной, но состояние не улучшилось. К утру появилась слизисто-кровянистая мокрота. Осмотрен участковым врачом и срочно госпитализирован.

Анамнез жизни: родился вторым ребенком по счету, болел детскими инфекциями (какими не помнит). Будучи взрослым болел ангиной, однократно пневмонией, прооперирован по поводу аппендицита. Женат имеет двух детей. Не курит в течение 2х лет, спиртные напитки употребляет редко. Кожно-венерические, психоневрологические заболевания, вирусный гепатит, малярию, сахарный диабет отрицает. Контакта с инфекционными больными не было.

Объективный статус: состояние больного тяжелое, адинамичен, на щеках румянец, больше справа, лицо слегка одутловато, herpes labialis. Телосложение правильное, нормостеничное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышечная система: тонус нормальный, активные и пассивные движения в полном объеме, пальпация мышц безболезненна. Костная система без патологии. Дыхательная система: носовое дыхание свободное. ЧДД - 26 в 1'. Правая половина грудной клетки заметно отстает при дыхании. Пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуторно слева ясный легочный звук; справа, от IV ребра и ниже выраженное притупление перкуторного звука, соответственно которому определяется усиленная бронхофония и голосовое дрожание. Аускультативно слева везикулярное дыхание, справа, соответственно тупости, дыхание с бронхиальным оттенком и звучная крепитация. Справа по средне- и заднеаксиллярной линиям определяется шум трения плевры. Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по средне-ключичной линии, умеренной силы. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости – по правому краю грудины, левая – по средне-ключичной линии в V межреберье, верхняя - нижний край III ребра. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС – 112 в 1'. АДd = АДs = 100/60 мм рт.ст. Органы пищеварения: слизистая губ, рта чистая, миндалины не увеличены, зев не гиперемирован. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Пальпируются все отделы толстой кишки. Печень 9х8х7 см по Курлову, селезенка – 8х5 см. В правой подвздошной области старый послеоперационный рубец. Периферических отеков нет.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты – 4,7 Т/л, гемоглобин -148 г/л, лейкоциты – 21 Г/л, эозинофилы - 1%, базофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 27 %, сегментоядерные - 46%, лимфоциты - 20%, моноциты -6 %, тромбоциты - 310 тыс., СОЭ – 36 мм/час.

Оанализ мочи: уд. вес - 1030, белок-0,06 г/л, лейкоциты – 0-1-0 в п/зр, эритроциты -0-2-1 в п/зрения, слизь.

Рентгенография легких в прямой проекции: сердечно-сосудистая тень обычной конфигурации, сердце в размерах не увеличено, левое легкое воздушно, справа, ниже III ребра гомогенная тень.

Было назначено лечение пенициллином в суточной дозе 6 млн. ед. в течение 5 дней. Состояние не улучшалось: оставалась повышенной температура тела, сохранялась одышка, интоксикация. К концу пятых суток доза пенициллина была увеличена до 8 млн. ед. На шестые сутки состояние больного резко ухудшилось: появилось носовое кровотечение, усилилась одышка до 36 дыханий в 1', частота сердечных сокращений возросла до 126 в 1',