Файл: Занятие 1.pdf

снизилось АД до 80/50 мм рт.ст. На коже верхних и нижних конечностей, передней поверхности грудной клетки появилась обильная, местами сливная петехиальная сыпь. В общем анализе крови сохранялся высокий лейкоцитоз, количество тромбоцитов – 80,0 тыс., снизилась деформируемость эритроцитов. Коагулограмма: фибриноген - 1,7 г/л, антитромбин III – 60%, протромбиновое время - 30 ", этаноловый и протаминсульфатный тесты положительны. В дальнейшем отменен пенициллин. Назначено: цефуроксим в суточной дозе 4,0 в вену, 10 000 ЕД гепарина, 800 мл свежезамороженной плазмы в вену струйно, а затем по 300 мл вместе с 2500 ЕД гепарина каждые 8 часов в первые сутки, со второго дня 600 мл плазмы в сутки, трасилол 100000 ЕД капельно в вену. К концу суток общее состояние значительно улучшилось, но коагулограмма практически не изменилась. Лишь через трое суток лечения стал отрицательным протаминсульфатный и этаноловый тесты, активность антитромбина-III достигла 100%, концентрация фибриногена – 3,8г/л, нормализовалось протромбиновое время. Состояние стало быстро улучшаться: нормализовалась температура тела, частота дыханий, стабилизировалось АД на уровне 120/80 мм рт.ст., прекратились носовые кровотечения. К 17 дню пребывания в стационаре практически исчезли кожные геморрагии, нормализовались клинические и параклинические проявления основного заболевания и его осложнений, а на тридцатый день болезни пациент выписан домой.

Вопросы:

1.Выделите основные синдромы заболевания

2.Сформулируйте клинический диагноз

3.Какие осложнение развилось на шестой день болезни?

4.В консультации каких специалистов нуждался больной? Где должен был лечиться?

5.Проанализируйте проводимую терапию. Вся ли проводимая терапия правомерна?

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3

Больной К, 45 лет, водитель грузовика доставлен в терапевтическое отделение машиной скорой медицинской помощи с жалобами на повышение температуры тела до 390С, мучительный сухой кашель, одышку, боли в грудной клетке, головные боли, общую слабость.

Анамнез болезни считает себя больным в течение недели. Находясь в рейсе, переохладился. Почувствовав недомогание, заехал по дороге домой к родственникам. Через 2-3 часа после прибытия ощутил сильный озноб и головную боль. Температура тела повысилась до 39,50С, не мог согреться. Выпил Ѕ стакана водки и таблетку аспирина. Ожидаемого облегчения не наступило, напротив – присоединились боль в грудной клетке, «ломота» во всем теле, одышка. Из-за мучительного кашля и головной боли не спал всю ночь. В течение трех следующих дней принимал таблетки ампициллина, анальгин и отвар калины с медом. Состояние не улучшалось, температура тела держалась в пределах 3839,50С. Аппетит отсутствовал. Усилилась одышка. Был осмотрен врачом, диагностирована правосторонняя пневмония, но от госпитализации в больницу отказался. На дому вводился пенициллин по 1000000 Ед - 4 раза в день в/м, внутрь ацетилсалициловая кислота по 1,0 г 4 раза в день, отхаркивающая микстура и горчичники на грудную клетку. Существенного улучшения состояния не наступало. Последние 2 ночи температура тела колебалась от 37,5 до 390С, просыпался влажный от пота. Появилась тошнота, отказался принимать пищу, похудел. Родственники вызвали бригаду скорой медицинской помощи, и больной был доставлен в стационар.

Анамнез жизни: Перенесенных заболеваний не помнит. Туберкулез у себя и ближайших родственников отрицает. В армии служил. Имеет семью. Практически ежедневно употребляет спиртные напитки.

Объективный статус: состояние тяжелое. Предпочитает не лежать на правом боку. Среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура

тела 38,50С. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык сухой, обложен у корня. Тип дыхания смешанный. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При пальпации во II-IV межреберьях по передней поверхности грудной клетки определяется болезненность, здесь же – притупление перкуторного звука. Дыхание над этим участком ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры. Слева дыхание везикулярное. Частота дыханий 28 в 1 мин. Границы сердца не изменены. Пульс 104 в 1 мин., мягкий, слабого наполнения. АДd 100/70 мм рт.ст., АД 110/80 мм. рт.ст. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Печень по Курлову 9 х 9 х 7 см, селезенка 6х8 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мышечная и костно-суставная система без патологии. Периферических отеков нет.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 3,5 Т/л, гемоглобин – 140 г/л, цветовой показатель – 0,9, Лейкоциты - 12,0 Г/л, эозинофилы - 4%, базофилы – 0,5%,, палочкоядерные – 11%, сегментоядерные – 75%, лимфоциты – 7,5%, моноциты - 3%. СОЭ – 58 мм/ч. Токсическая зернистость нейтрофилов.

Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альфа2-глобулины – 16%, гаммаглобулины – 25%, фибриноген – 6 г/л, гаптоглобин – 0,6, уровень сиаловых кислот повышен.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,027; прозрачность неполная, белок 0,25 г/л, эритроциты – 3-5 в п/зр, лейкоциты до 10 в п/зр. Цилиндры – 0-0-1, слизь, бактериурия. ЭКГ: ритм синусовый 108 в 1 мин. Вертикальное положение электрической оси. Блокада правой ножки п. Гиса. Диффузные изменения миокарда. Рентгенография органов грудной клетки: в прямой и боковых проекциях в 3 сегменте правого легкого выявлено затемнение, усиление интерстициального компонента легочного рисунка. Корни легких увеличены в объеме, имеют нечеткую структуру.

На фоне проводимой терапии у больного сохранялся интенсивный кашель с отхождением незначительного количества слизисто-гнойной мокроты. Боль в груди уменьшилась. На 12 день, утром, возник приступообразный кашель с отхождением «полным ртом» около 250 мл гнойной мокроты крайне неприятного запаха. При отстаивании в банке мокрота разделилась на три слоя. В ближайшие дни самочувствие больного улучшилось, температура тела снизилась, симптомы интоксикации практически исчезли. Уменьшилась интенсивность притупления перкуторного звука над участком правого легкого, его границы сузились. Выслушиваются обильные крупно- и среднепузырчатые хрипы. Лечение продолжается.

Вопросы:

1.Выделите основные синдромы

2.Сформулируйте диагноз

3.План лечения больного с момента поступления в стационар

4.Как могла бы выглядеть R-логическая картина легких после отхождения 250 мл. гнойной мокроты?

5.Перечислите возможные осложнения заболевания

6.Укажите обстоятельства, способствовавшие тяжелому течению болезни.

Тестовый контроль

1. Какое из заболеваний не вызовет ясную крепитацию? а) долевая пневмония б) туберкулез в) фиброз г) бронхиолит

д) ничто из вышеперечисленного

2. Для астматического состояния характерны все признаки, кроме: а) нарушение сознания б) полипноэ в) обильная мокрота

г) уменьшение дыхательных шумов д) признаки острого легочного сердца

3.Какой механизм действия эуфиллина? а) дилатация бронхов б) снижение секреции

в) противоаллергическое действие г) адреномиметическое действие д) антигистаминное действие

4.У больного 55 лет обнаружено отставание правой половины грудной клетки при дыхании, притупление ниже уровня 3-го ребра, ослабленное дыхание и бронхофония там же. Рентгенологически - смещение сердца влево. Вероятный диагноз:

а) экссудативный плеврит б) крупозная пневмония в) ателектаз г) пневмоцирроз

д) пневмоторакс

5.У больного движения грудной клетки симметричны, коробочный звук при

перкуссии, ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, печеночная тупость смещена вниз. Ваш диагноз:

а) гидропневмоторакс б) фиброз

в) диффузная эмфизема легких г) бронхиальная астма д) лобулярная пневмония

6.У больного: грудная клетка нормальной формы, смещения средостения нет, тупой звук при перкуссии, звонкие влажные хрипы и отчетливая крепитация. Ваш диагноз: а) лобарная пневмония б) эмфизема в) пневмоторакс

г) бронхоэктазы д) фиброз легкого

7.После прорыва острого одиночного абсцесса в бронх обычно наблюдаются следующие симптомы, кроме:

а) полость с горизонтальным уровнем на рентгенограмме б) повышение температуры тела до 39 С и выше в) улучшение общего состояния г) кровохарканье

8.Укажите основной рентгенологический признак пневмококковой пневмонии:

а) гомогенное затемнение соответственно доле или сегменту б) картина ателектаза в) тяжистый легочный рисунок г) очаговые тени

д) диффузное снижение прозрачности

9.При какой патологии обычно выслушиваются влажные хрипы в легких? а) пневмоторакс б) фиброзирующий альвеолит

в) плевральный выпот г) рак легкого д) эмфизема легких

10.При хронических обструктивных заболеваниях легких возможны все осложнения, кроме:

а) правожелудочковой недостаточности б) эритроцитоза в) дыхательной недостаточности

г) левожелудочковой недостаточности д) бронхогенного рака

11.Рестриктивная дыхательная недостаточность может быть вызвана следующими заболеваниями, кроме:

а) кифосколиоза б) фиброзирующего альвеолита в) ожирения г) стеноза гортани

д) экссудативного плеврита

12.Основной ранний признак периферического рака легких:

а) боли в грудной клетке б) кровохарканье в) анемия

г) рецидивирующий пневмоторакс д) очаг затемнения с неровными контурами

13.Какой фактор не участвует в механизме удушья при бронхиальной астме? а) альвеолярный отек б) отек слизистой бронхов в) бронхоспазм

г) повышенная секреция слизи д) нарушение выделения мокроты

14.Компоненты бронхиальной обструкции следующие, кроме:

а) задержки мокроты б) лярингоспазма в) воспаления бронхов г) бронхоспазма

д) отека слизистой оболочки

15.Укажите показания для диагностической плевральной пункции: а) стойкий выпот б) подозрение на эмпиему плевры

в) подозрение на раковую этиологию г) неясные причины выпота д) во всех перечисленных случаях

16.Для пневмонии, в отличие от застойных явлений в легких, характерны следующие признаки, кроме:

а) незвонкие влажные хрипы в нижне-задних отделах

б) звонкие влажные хрипы в) боли при дыхании г) очаговые тени д) шум трения плевры

17.Для хронического обструктивного бронхита характерны все признаки, кроме: а) коробочный перкуторный звук б) удлиненный выдох

в) рассеянные сухие хрипы на выдохе г) бронхиальное дыхание д) экспираторная одышка

18.У мужчины 23 лет среди полного здоровья после сильного кашля возник приступ резких болей в грудной клетке справа. При обследовании: справа тимпанит, ослабление дыхания и бронхофонии. Вероятным диагнозом является:

а) крупозная пневмония б) острый бронхит в) плеврит

г) тромбоэмболия легочной артерии д) спонтанный пневмоторакс

19.Какой признак не характерен для острого абсцесса легких?

а) гектическая лихорадка б) тонкостенная полость без уровня жидкости

в) эластические волокна в мокроте г) нейтрофильный лейкоцитоз д) примесь крови в мокроте

20.Какой инструментальный метод исследования наиболее важен для диагностики бронхоэктазов?

а) рентгеноскопия легких б) томография легких в) бронхоскопия г) бронхография д) спирография

21.К проявлениям бронхообструктивного синдрома при хроническом бронхите относится все, кроме:

а) надсадный кашель б) сухие свистящие хрипы

в) экспираторная одышка г) затруднение выделения мокроты д) инспираторная одышка

22.Больной 15 лет поступил с жалобами на кашель с выделением до 200 мл слизистогнойной мокроты с запахом, кровохарканье, повышение температуры до 38,2 С, недомогание, одышку. В детстве часто отмечал кашель. В течение последних 5 лет - ежегодные обострения. Наиболее вероятный диагноз:

а) бронхоэктатическая болезнь б) рак легких в) хронический абсцесс легкого

г) хронический бронхит д) поликистоз легкого

23.Какие заболевания (какое заболевание) могут приводить (может приводить) к развитию хронического легочного сердца?

а) хронический обструктивный бронхит б) силикоз в) фиброзирующий альвеолит г) ожирение

д) все вышеперечисленные заболевания

24.Машиной скорой помощи доставлен больной 22 лет, страдающий бронхиальной астмой. При поступлении возбужден, температура тела 36,7 С, ЧСС - 120 ударов в минуту, число дыханий - 32 в минуту. При аускультации: дыхание резко ослаблено, единичные сухие хрипы. рН - 7,3, раО2 - 50 мм рт. ст. В течение суток получил более 10 ингаляций беротека. Врачом скорой помощи внутримышечно введено 1,0 мл 24% раствора эуфиллина. Что из ниже перечисленного противопоказано больному в этой ситуации?

а) эуфиллин парентерально б) внутривенная регидратация в) кортикостероиды

г) увеличение дозы симпатомиметиков (сальбутамол, беротек, астмопент) д) ингаляции кислорода

25.У больной 46 лет, страдающей варикозным расширением вен нижних конечностей, внезапно развилась загрудинная боль, одышка смешанного характера, свистящие хрипы в проекции среднего легочного поля справа. На ЭКГ регистрируются S в I и Q в III стандартных отведениях. Какое из перечисленных ниже заболеваний может обусловить приведенную выше клиническую картину?

а) острый инфаркт миокарда б) спонтанный пневмоторакс в) бронхиальная астма

г) тромбоэмболия легочной артерии д) очаговая пневмония