Файл: Тема Лечение пульпита временных зубов. Показания к выбору метода лечения, техника выполнения. Прогноз исхода, профилактика осложнений.pdf

6 фосфат, кальцийсодержащие соединения железа и алюминия, гидратированный сульфат кальция или гипс, оксид висмута (для рентгеноконтрастности). При соединении с водой затвердевает и производит гидроксид кальция. Время отверждения материала – 4 часа после замешивания, рН в момент замешивания 10,2, через 3 часа – 12,5. Достоинства: высокая степень биологической совместимости, высокая устойчивость к влаге, активирует синтетическую активность клеток, продуцирующих минеральные тканевые структуры, на поверхности МТА может происходить дентино- и цементогенез, обладает более выраженными герметизирующими свойствами.
Критерии успешного лечения:
- отсутствие клинических и рентгенологических признаков воспаления и гибели пульпы;
- рентгенологическое доказательство формирования дентинного мостика.
Оценка результатов лечения консервативными методами проводится в сроки 2-6 месяцев.
Хирургические методы
Ампутационный метод лечения (пульпотомия) пульпита временных зубов остается предметом дискуссий в научной литературе в течение десятилетий. Высказывались предложения о замене данного метода лечения на пульпэктомию. Однако сложность качественного очищения и обтурации корневых каналов временных моляров, связанная с особенностями их анатомического строения (лентовидные просветы, многочисленные ответвления и боковые канальцы), поведенческие реакции детей, не позволяет клиницистам отказаться от более простой техники пульпотомии.
Теоретическим обоснованием ампутационных методов является положение о том, что гистологически коронковая пульпа, прилежащая к месту вскрытия полости зуба, обычно загрязнена микроорганизмами и воспалена, в корневых же каналах она может оставаться существенно не измененной и, следовательно, может быть излечена.
Метод девитальной (мортальной) ампутации
Метод девитальной ампутации пульпы с последующей или одновременной ее мумификацией является наиболее распространенным при лечении пульпита временных зубов в практике отечественной стоматологической школы.
Многолетний опыт применения свидетельствует о том, что при соблюдении показаний и методики проведения он дает хороший клинический эффект.
Считается, что при девитализации и мумификации корневая пульпа остается фиксированной и стерильной, вследствие чего минимизируется опасность распространения инфекции в периапикальные ткани и вероятность внутренней резорбции корня. В литературе описаны две методики мортальной ампутации: с применением в качестве девитализирующего средства мышьяковистой кислоты и безмышьяковистых препаратов
(параформальдегид, триоксиметилен).
Показания:
- Острый частичный серозный пульпит (встречается крайне редко) (острый пульпит, МКБ-
С, 1995);
- Острый общий серозный пульпит (острый пульпит, МКБ-С, 1995);
- Хронический фиброзный пульпит (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1995);
- Хронический гипертрофический пульпит (хронический гиперпластический пульпит,
МКБ-С, 1995);
- Обострение хронического пульпита без явлений острого периодонтита.
Недостатки мышьяковистого метода:
1. Морально устарел (применяется с 40-х годов 19 столетия).
2. Помимо некротизирующего действия на пульпу мышьяковистый ангидрид обладает способностью быстро диффундировать в ткани периодонта.

7 3. Необходимость проведения мумификации корневой пульпы резоцин-формалиновой смесью с целью предупреждения развития периодонтита (дополнительное посещение).
▪ В нашей республике хорошо зарекомендовал себя и с успехом применяется для девитализации пульпы параформальдегид, разлагающийся при температуре тела до мономеров формальдегида. При местном применении параформальдегид в первую очередь воздействует на эндотелий и гладкую мускулатуру капилляров и мелких кровеносных сосудов пульпы, развиваются некротические изменения подавляются экссудативно-воспалительные реакции, происходит мумификация и стерилизация пульпы. Паста может быть приготовлена ex tempore (параформальдегид – 2,0, анестезин – 1,0, эвгенол или фенол – до получения пасты) или использованы коммерческие препараты:
▪ “Depulpin” “Voco”, Германия, содержит параформальдегид, лидокаин, наполнитель.
▪ “Caustinerf fort sans arsenic” “Septodont, Франция – коммерческое название девитализирующих средств фирмы «Септодонт», сильнодействующий, без содержания мышьяка, содержит параформальдегид / триоксиметилен, волокнистый наполнитель.
Аналог – «Девит С», «ВладМиВа», Россия.
▪ “Caustinerf Pedodontique sans arsenic”, содержит параформальдегид / триоксиметилен, лидокаин, а также парахлорфенол и камфору (для усиления антисептического действия). Аналог – «Девит П» «ВладМиВа», Россия.
Техника выполнения:
Первое посещение.
1. Предварительная рентгенография
2. Обезболивание
3. Изоляция зуба (желательно с помощью коффердама)
4. Препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, гемостаз пульпы
5. Наложение девитализирующей пасты на обнаженную пульпу в количестве равном размеру шаровидного бора №3-5, прикрытие сухим ватным шариком
6. Постановка временной пломбы
Второе посещение. Пациент назначается через 7-14 дней.
1. Изоляция зуба с помощью коффердама (желательно).
2. Удаление временной пломбы.
3. Окончательное препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба.
4. Раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы и из устьев каналов.
Ампутация выполняется экскаватором или шаровидным бором, вращающимся на низкой скорости. При адекватной девитализации пульпа имеет вид серовато-белой ткани.
5. Закрытие устьев корневых каналов пастой ПТЭО (паста готовится ex tempore перед применением, её состав: параформальдегид – 0,5; тимол – 0,05; окись цинка – 5,0; эвгенол – до получения пасты).
В последнее время для покрытия устьев корневых каналов альтернативно используется препарат “Cresopate”, «Septodont», Франция (аналог – «Крезодент – паста»,
«ВладМиВа», Россия). Содержит парахлорфенол, камфору (антисептики), сульфат цинка. В связи с отсутствием в составе формальдегида необходима предварительная качественная девитализации и мумификация пульпы.
6. Постановка прокладки из водного дентина, изолирующей прокладки.
7. Финальная реставрация зуба.
8. Препарат можно оставить с целью девитализации пульпы на 7-30 дней, при отсутствии сколько-нибудь выраженных патологических изменений в периодонте в течение этого времени.

8 9. Одновременно с девитализацией пульпа мумифицируется, что позволяет окончить лечение во второе посещение.
Эффективность метода, по данным Э.М.Мельниченко, И.П.Фрайнт (1979) – 99±0,3%.
Витальная ампутация
В странах, где лечение зубов проводится обязательно в условиях обезболивания, наиболее популярным является метод формокрезол-пульпотомии временных зубов.
Достоинства метода: возможность закончить лечение в одно посещение; сохранение жизнеспособности хотя бы части корневой пульпы и, следовательно, возможность физиологической резорбции корня / корней.
При определении показаний и противопоказаний авторы, описавшие методику, исходили из семиотики заболевания, а не конкретного диагноза, что характерно для подхода западной школы стоматологии к диагностике и лечению патологии пульпы временных зубов.
Показания (согласно семиотике заболевания):
- наличие клинического или рентгенологического вскрытия полости зуба кариозного или травматического генеза в зубах с жизнеспособной пульпой, когда воспаление ограничивается ее коронковой частью, не распространяясь на корневую.
Противопоказания (согласно семиотике заболевания):
- значительное разрушение коронки зуба, плохой прогноз реставрации;
- близкие сроки физиологической смены зубов (1,5 года и менее);
- самопроизвольные боли в причинном зубе;
- отсутствие кровотечения из пульпы после раскрытия полости зуба (некроз пульпы);
- невозможность самопроизвольной остановки кровотечения после ампутации пульпы в течение более 2-3 минут;
- серозное или гнойное отделяемое из полости зуба (пульпы);
- рентгенологические признаки патологии пульпы и периодонта;
- внутренняя резорбция корня / корней зуба;
- разрушение костной ткани в области фуркации корней или периапикальной области;
- клинические признаки изменений в периодонте:
▪ патологическая подвижность зуба;
▪ свищевой ход;
▪ абсцесс.
Учитывая использование в отечественной стоматологической школе клинической классификации заболеваний пульпы, показания и противопоказания можно определить следующим образом.
Показания (согласно клинической классификации):
- хронический фиброзный пульпит (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1995) без признаков рентгенологических изменений костной ткани в области фуркации корней или апикальной части;
- хронический гипертрофический пульпит (хронический гиперпластический пульпит,
МКБ-С, 1995) без признаков рентгенологических изменений костной ткани в области фуркации корней или апикальной части;
- травматический пульпит (метод выбора).
Техника выполнения:
1. Предварительная рентгенография.
2. Обезболивание.
3. Изоляция зуба с помощью коффердама обязательна.
4. Препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба, удаление всего кариозного дентина.

9 5. Раскрытие полости зуба. Выполняется фиссурным или шаровидным бором, вращающимся на низкой или высокой скорости с водяным охлаждением.
6. Ампутация коронковой пульпы. Проводится острым экскаватором или шаровидным бором.
7. Оценка и контроль кровотечения.
Полость зуба обильно промывается дистиллированной водой, высушивается стерильными ватными шариками. Далее на устья корневых каналов накладываются слегка смоченные дистиллированной водой стерильные ватные шарики, поверх них – сухие шарики, плотно, с давлением. Через 2-3 минуты тампоны удаляются. Если гемостаз наступил, необходимо перейти к следующему этапу пульпотомии. Обильное, длительное кровотечение свидетельствует о гиперемии корневой пульпы, о её воспалении и дегенеративных изменениях, что требует изменения метода лечения (пульпэктомия или удаление зуба).
8. Аппликация формокрезола. Над устьями корневых каналов размещаются необильно смоченные в формокрезоле ватные шарики с давлением сверху дополнительных сухих тампонов, заполняющих полость зуба. Продолжительность аппликации – 5 минут.
Формокрезол предварительно разбавляется 1:5, для чего необходимо соединить 3 части глицерина с 1 частью дистиллированной воды, добавить 1 часть формокрезола и тщательно перемешать полученный раствор.
Гистологически обнаруживается несколько зон:
• широкая зона фиксации в месте контакта формокрезола с пульпой;
• подлежащая бледно окрашенная широкая зона атрофии клеток и соединительно- тканевых волокон;
• широкая зона «воспалительных» клеток;
• нормальная (неизмененная) пульповая ткань.
9. Удаление тампонов с формокрезолом, высушивание полости зуба.
10. Размещение над устьями корневых каналов в полости зуба густозамешанной цинкоксидэвгеноловой пасты (цемента)
11. Финальная реставрация зуба. Выполняется одновременно или в следующее посещение.
Эффективность метода – 90% и выше.
Со временем возможно прогрессирование фиксации с окончательным фиброзом всей пульпы. В научной литературе ведутся споры о возможных местных и системных воздействиях формокрезола, а также о его потенциальных мутагенных, аллергенных и канцерогенных эффектах (на основании экспериментальных исследований на животных с использованием больших доз препарата).
Предложен целый ряд альтернативных методов витальной пульпотомии. Показания, противопоказания и техника выполнения их схожи с аналогичными для формокрезола.
Отличия касаются вида материала и времени аппликации.
Альтернативные методы витальной пульпотомии во временных зубах:
▪ Са(ОН)
2
– пульпотомия – частичная и традиционная цервикальная (Tenscher, Zander,
1938; Cver, 1982);
▪ использование 4% буферного раствора глютаральдегида (Ranly, Lazzary, 1978);
▪ использование пасты “Tempophore” (Boeve, Dermant, 1982);
▪ использование лазера (Shoji et al, 1985);
▪ электрохирургический метод (Ruemping, Morton, 1983; Mack, Dean, 1993);
▪ использование 12,5% - 20% раствора сульфата железа (Landau, Johnsen, 1989; Fei et al, 1991);
▪ использование рекомбинантных человеческих протеинов костного морфогенеза
(Nakashima, 1991; Ructkerford et al, 1993; Jepsen, Albers et al, 1997);
▪ использование Минерал Триоксид Агрегата („Pro Root MTA“ „Dentsply“)/
В 1989 – 1991 годах в качестве препарата для витальной пульпотомии временных зубов предложен 15,5% - 20% раствор сульфата железа (коммерческие варианты

10
„Astrident“ и „Viscostat“ фирмы „Dentsply“). Особенности выполнения: не проводится этап оценки и контроля кровотечения из корневой пульпы; время аппликации сульфата железа ограничивается 15-20 секундами. Метод, как и все перечисленные выше, требует дальнейшей разработки и оценки результатов лечения.
Лечение пульпита временных зубов методом пульпэктомии предусматривает удаление коронковой и корневой пульпы в условиях обезболивания или после предварительной девитализации с последующим очищением, формированием и пломбированием (обтурацией) корневого канала (каналов) рассасывающейся пастой при необратимом воспалении, распространяющимся на корневую пульпу. McDonald, Avery
(1978) предлагают классифицировать экстирпационный метод лечения пульпитов временных зубов как частичную пульпэктомию.
Показания (согласно клинической классификации):
- острый гнойный пульпит (гнойный пульпит, МКБ-С, 1995);
- хронический гангренозный (гангрена пульпы, МКБ-С, 1995);
- острые и обострения всех форм пульпита с явлениями острого периодонтита;
- хронические и обострения хронических пульпитов с рентгенологическими признаками изменений костной ткани в области фуркации корней или апикальной части.
Показания (согласно семиотике заболевания):
- жалобы на самопроизвольные боли (обычно сопровождаются обширными воспалениями и дегенеративными изменениями пульпы временных зубов);
- интенсивное кровотечение и отсутствие самостоятельного гемостаза при выполнении пульпотомии;
- «сухая» пульповая камера после раскрытия полости зуба (некроз пульпы частичный или тотальный);
- наличие незначительной внутренней резорбции корня;
- незначительные рентгенологические изменения в области фуркации корней.
Техника выполнения:
1. Предварительная рентгенография.
2. Обезболивание.
3. Изоляция зуба с помощью коффердама (желательно).
4. Препарирование кариозной полости бором в высокоскоростном наконечнике с учетом топографии полости зуба, удаление всего кариозного дентина.
5. Раскрытие полости зуба.
6. Ампутация коронковой пульпы. Проводится острым экскаватором или шаровидным бором, вращающимся на высокой или низкой скорости.
7. Химико-механическое препарирование корневого канала (каналов) (механическая и медикаментозная обработка). Включает экстирпацию пульпы и подготовку корневого канала к пломбированию. Принципы и методы обработки корневых каналов временных и постоянных зубов схожи и должны отвечать современным эндодонтическим требованиям, за исключением нескольких позиций:
▪ во временных зубах не используются боры для расширения устьев и корональной трети каналов типа гейтс-глидены, ларго (профилактика перфорации стенки канала);
▪ рабочая длина инструментов устанавливается на 2-3мм короче рентгенологической верхушки в зубах с признаками начавшейся резорбции корней;
▪ редко применяются чистящие системы Sonyc и Ultrasonyc (из-за малой толщины стенок корней временных моляров);
▪ особое внимание уделяется химическому очищению каналов (ирригация), что связано с наличием большого количества боковых ответвлений в молярах.
В хорошо проходимых каналах экстирпацию выполняют пульпэкстрактором соответствующих размеров, в узких – файлами, предварительно изогнутыми по форме