Файл: Организация помощи детям с заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях. Внедрение программы ивбдв по ведению больных.pdf

Организация помощи детям с заболеваниями
органов дыхания в амбулаторных условиях.
Внедрение программы ИВБДВ по ведению больных
с пневмониями и бронхиальной астмой.
Иванова Анастасия 745гр ВОП

Введение
Очень важная проблема в педиатрии – оказание медицинской помощи детям на первичном медико-санитарном уровне (амбулатория, фельдшерско-акушерский пункт, поликлиника) с различной патологией органов дыхания (общая респираторная вирусная инфекция [ОРВИ], бронхиты, пневмонии разной степени тяжести, стридор, бронхиальная астма).
Обязательным симптомом, присутствующим при всех этих состояниях, является кашель или затрудненное дыхание

Какова последовательность действий медицинского
работника, когда у него на приеме ребенок с кашлем или
затрудненным дыханием? В первую очередь необходимо выяснить, есть ли у ребенка какие-либо признаки опасности (у него были судороги во время данного заболевания; ребенок в бессознательном или летаргическом состоянии; он не может пить или сосать грудь; у ребенка рвота после любой пищи или питья). При наличии одного или нескольких таких признаков ребенка необходимо классифицировать как серьезно больного

Затем медицинский работник должен особое внимание уделить следующим вопросам
●
продолжительность кашля (количество дней). Согласно рекомендациям по
Интегрированному ведению болезней детского возраста (
ИВБДВ
) а и пульмонолога
(аллерголога);
●
пароксизмальный кашель с характерным судорожным вдохом или со рвотой, или с центральным цианозом;
●
контакт с членом семьи, больным туберкулезом (или страдающим хроническим кашлем);
●
наличие в анамнезе внезапной механической обструкции дыхательных путей
(например, если ребенок чем-то подавился);
●
подтвержденная ВИЧ-инфицированность ребенка;
●
перечень сделанных прививок;
●
астма у ребенка или в семейном анамнезе.

Общий осмотр:
●
центральный цианоз;
●
кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа, астмоидное дыхание, стридор;
●
кивательные движения (движения головы, синхронные с вдохом, указывающие на тяжелую дыхательную недостаточность);
●
повышение давления в яремной вене;
●
выраженная бледность ладоней.
●
частота дыхательных движений (подсчитайте их число за 1 мин, когда ребенок спокоен);
учащенное дыхание:
○
< 2 мес.: ≥ 60 дыхательных движений;
○
2-11 мес.: ≥ 50 дыхательных движений;
○
1-5 лет: ≥ 40 дыхательных движений;
●
втяжение нижней части грудной клетки во время дыхания;
●
при аускультации легких – влажные хрипы или бронхиальное дыхание;
●
при аускультации сердца – ритм галопа;
●
при перкуссии – признаки выпота в плевральной полости (тупой перкуторный звук) или пневмоторакса (коробочный или тимпанический звук);
●
увеличение печени и селезенки.

Признаки дифференциальных диагнозов у ребенка с кашлем или затрудненным дыханием
Пневмония
●
Кашель и учащенное дыхание
●
Втяжение нижней части грудной клетки
●
Лихорадка
●
Влажные хрипы при аускультации
●
Раздувание крыльев носа
●
Кряхтящее дыхание
●
Кивательные движения
Туберку лез
●
Хронический кашель (более 30 дней)
●
Плохое развитие / отставание в весе или потеря веса
●
Положительная реакция Манту
●
Контакт с больным туберкулезом в анамнезе
●
Рентгенологическое исследование грудной клетки может выявить первичный комплекс или милиарный туберкулез
●
Обнаружение микобактерий туберкулеза при исследовании мокроты у детей более старшего возраста

Инородное тело
●
Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился»)
●
Внезапное развитие стридора или дыхательной недостаточности
●
Очаговые области астмоидного или ослабленного дыхания при аускультации
Пневмо торакс
●
Внезапное начало
●
Тимпанический звук при перкуссии с одной стороны грудной клетки
●
Смещение средостения
Врожден ный порок сердца
●
Цианоз
●
Трудности при кормлении или грудном вскармливании
●
Увеличенная печень
●
Шумы в сердце

Самой распространенной причиной кашля у детей являются ОРВИ, которые примерно в половине случаев сопровождаются этим симптомом. Кашель такой природы обычно является острым (то есть продолжительностью менее 3 недель)
Признаки
Грипп.
Изменчивая антигенная структура
Парагрипп.
Стабильная антигенная структура
РС-инфекция
Аденовирусная инфекция
Риновирусная инфекция
Кашель
Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной до
7-10-го дня болезни; на 3-и сутки влажный
Сухой,
«лающий», может сохраняться длительное время (иногда до
12-21-го дня болезни)
Сухой, приступообразный, продолжительностью до
3 нед.
Может сопровождаться болями за грудиной
Влажный
Сухой, першение в глотке
Примечание. РС–респираторный синцитиальный вирус человека.

Пневмония у детей
У
детей наиболее частые причины пневмонии зависят от возраста:
●
< 5 лет: Чаще всего вирусы; среди бактерий распространены S. pneumoniae, S. aureus и S.
pyogenes
●
≥ 5 лет: Наиболее часто бактерии: S. pneumoniae, M. pneumoniae или Chlamydia pneumoniae
Жалобы включают недомогание, зябкость, озноб, лихорадку, кашель, одышку и боль в груди. Кашель обычно продуктивный у детей старшего возраста и взрослых и сухой у младенцев, детей младшего возраста и пожилых людей. Одышка выражена слабо, возникает при физической нагрузке и редко присутствует в покое. Боль в груди является плевритической и локализуется рядом с пораженной областью. Пневмония может проявиться болью в эпигастральной области при раздражении диафрагмы.

При амбулаторном лечении детей терапия зависит от возраста:
●
< 5 лет: обычно препаратом выбора является амоксициллин или амоксициллин/клавуланат. Если эпидемиология предполагает наличие атипичных патогенов как причину и результаты клинических исследований этому соответствуют, вместо этих препаратов могут использоваться макролиды (например, азитромицин, кларитромицин). Некоторые эксперты предлагают не использовать антибиотики, если клинические особенности четко свидетельствуют о наличии вирусной пневмонии.
●
≥ 5 лет: амоксициллин или (особенно если не может быть исключен атипичный патоген) амоксициллин плюс макролид. Альтернативой является амоксициллин/клавуланат. Если причиной оказывается атипичный патоген, может применяться монотерапия макролидами.
Для детей, проходящих лечение в стационаре, антибактериальная терапия, как правило, должна иметь более широкий спектр действия, и она зависит от предыдущих прививок ребенка

Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения
Программа ведения детей с БА предусматривает комплексный подход с назначением широкого круга мероприятий для достижения стойкой ремиссии и высокого качества жизни у всех пациентов вне зависимости от тяжести заболевания
Лечение обострений БА
Целями лечения обострений БА является как можно более быстрое облегчение симпто- мов, устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии, поддержание функции лёгких, ми- нимизация будущих рисков ухудшения и предотвращение осложнений

Легкое обострение БА или обострение
БА средней сте- пени тяжести
Усиление симптомов; ПСВ ∼ 50–75 % от лучшего или расчетного результата;
повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50 % или дополнительное их применение в форме небулайзера;
ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и тре- бующие применения препаратов скорой помощи
Тяжелое обострение БА
ПСВ ∼ 33–50 % от лучших значений частота дыхания ≥ 25 в минуту;
пульс ≥ 110 в минуту; невозможность произнести фразу на одном выдохе
Жизнеугрожаю щая астма
ПСВ < 33 % от лучших значений; SрO
2
< 92 %; PaO
2
< 60 мм рт. ст.;
нормокапния (РаСО
2 35–45 мм рт. ст.); «немое» легкое; цианоз;
слабые дыхательные усилия; брадикардия; гипотензия; утомление; оглушение; кома

Ал горитм лечения обострения БА на амбулаторном этапе

Лечение обострения в амбулаторных условиях
Лёгкие и среднетяжёлые обострения рекомендуется лечить в амбулаторных условиях (рис.
1). В качестве основных препаратов неотложной помощи применяют ингаляционные короткодействующие бронхолитики: КДБА или комбинацию их с ипратропия бромидом в высо- ких дозах (до 4–6 ингаляций), назначаемые каждые 20 минут в течение первого часа.
При этом комбинированная бронхолитическая тера- пия более предпочтительна, так как приводит к значительному улучшению функции лёгких и снижает вероятность госпитализации
Для купирования лёгкого обострения рекомендовано каждые 3–4 часа 2– 4 дозы КДБА с помощью ДАИ, при среднетя- жёлых обострениях бронхолитики назначаются с меньшим интервалом и в больших дозах: 6– 10 доз КДБА каждые 1–2 часа. Через час от начала терапии следует оценить её эффектив- ность