Файл: Организация трансфузионной терапии в лечебнопрофилактических учреждениях методические рекомендации.doc
Добавлен: 10.04.2024
Просмотров: 38
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Основой современных трансфузионных программ является преимущественное применение компонентов и препаратов крови на фоне широкого использования кровезамещающих растворов с различной лечебной направленностью.
Цельная донорская кровь и, в меньшей степени, ее компоненты приводят нередко к аллоиммунизации (антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и плазменных белков), бывают причиной иммунологических реакций и посттрансфузионных осложнений, заражения вирусным гепатитом, СПИД и т.д. Переливания большого количества цельной донорской крови и плазмы может осложняться "синдромом массивных трансфузий", "синдромом аллогенной крови".
Показанием к трансфузии цельной донорской крови является массивная кровопотеря (более 30% ОЦК), а также тяжелая депрессия кроветворения, сопровождающаяся анемией и геморрагическим синдромом.
Переливание эритроцитной массы и взвеси показаны для компенсации дефицита эритроцитов как при хронической анемии (содержание гемоглобина менее 100 г/л), так и при острой кровопотере (20 - 30% ОЦК).
Эритроцитная масса с гематокритом 75 - 80% содержит вдвое большее количество эритроцитов, чем цельная кровь такого же объема. Это позволяет применять эритроцитную массу больным, у которых имеется опасность циркуляторных перегрузок малого круга кровообращения - в частности, при недостаточности сердечной деятельности, заболевании легких, сопровождающихся анемией.
В эритроцитной массе в 4 - 6 раз меньше, чем в цельной крови цитрата натрия, калия, аммония, серотонина, гистамина и других вазоактивных веществ, меньше иммунологически активных субстанций плазмы, а также иммунокомпетентных клеток - все это снижает опасность развития синдрома массивных гемотрансфузий, синдрома аллогенной крови, реакции "трансплантат против хозяина".
В экстренных ситуациях возможно использование эритроцитарной массы группы 0 (I) резус-отрицательной как универсальной среды, ибо небольшое содержание плазмы в ней практически исключает возможность иммунологического конфликта.
Эритроцитарная масса обладает значительно меньшим сенсибилизирующим действием, связанным с аллоспецифическими антигенами, что в условиях растущей аллергизации населения следует рассматривать как благоприятный фактор. Минимальной реактогенностью обладают нативные отмытые и размороженные эритроциты, применение которых также снижает опасность переноса вирусного гепатита и других инфекций.
Переливание лейкоцитной массы показано при лейкопениях (содержание
9
лейкоцитов менее 2 х 10 /л в периферической крови).
Трансфузии тромбоцитной массы показаны при тромбоцитопениях, проявляющихся геморрагическим диатезом.
Плазму донорской крови следует применять лишь для устранения дефицита плазменных белков (при содержании общего белка менее 70 г/л), плазменных прокоагулянтов (при геморрагических диатезах, связанных с недостатком плазменных прокоагулянтов) и в качестве источника микроэлементов при проведении длительного парентерального питания.
Кроме того, плазма может быть использована для коррекции гиповолемии, обусловленной кровопотерей или плазмопотерей. Однако при гипопротеанемиях более эффективным и безопасным является применение белковых препаратов крови (альбумина, протеина, альбумината), а при коагулопатических кровотечениях - гемостатических препаратов крови (фибриногена, криопреципитата АГГ, PP S B).
Гемостатические препараты крови (фибриноген, криопреципитат АГГ, PP B) допустимо использовать лишь при геморрагических диатезах, обусловленных дефицитом плазменных прокоагулянтов (гемофилия, гипоафибриногенемия, дефицит К-витаминзависимых факторов, ДВС-синдром и т.д.).
Препараты крови комплексного действия (альбумин, протеин) используются для коррекции дефицита плазменного белка, особенно альбуминов, а также при гиповолемии, связанной с кровопотерей и плазмопотерей. Альбумин, кроме того, показан для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции.
Гемокорректоры реологического и гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, полифер, реоглюман) показаны для устранения гиповолемии, причиной которой являются кровопотеря или плазмопотеря. Реополиглюкин и реоглюкин, кроме того, являются высокоэффективными для устранения расстройств реологических свойств крови и микроциркуляции. При кровопотере вместо или наряду с полиглюкином целесообразным является применение полифера, содержащего железо. Следует иметь в виду, что при дегидратации больного вливание полиглюкина и реополиглюкина опасно, так как повышая онкотическое давление крови они усиливают приток жидкости из тканей в сосудистое русло, тем самым увеличивают дефицит интерстициальной жидкости и могут вызывать внутриклеточную дегидратацию. Полиглюкин и реополиглюкин допустимо применять для срочной коррекции онкотических свойств крови при гипопротеинемии, когда отсутствуют белковые препараты крови и плазма.
С целью дезинтоксикации следует применять низкомолекулярные гемокорректоры (гемодез, неогемодез, полидез). Они могут быть использованы для коррекции реологических свойств крови при отсутствии реополиглюкина.
Белковые гидролизаты (аминокровин, гидролизин и др.) и аминокислотные растворы (полиамин и др.) показаны только при нарушениях белкового обмена, для проведения парентерального питания как источники азота для синтеза белка. Применение их с целью коррекции дефицита плазменного белка (гипопротеинемии) является ошибкой.
Дефицит жидкости в организме и связанная с ним гиповолемия устраняются гемокорректорами - изотоническими регуляторами водно-солевого обмена: солевыми растворами (при изотонической или гипотонической дегидратации) и растворами глюкозы (при гипертонической дегидратации). Они же являются одним из обязательных компонентов парентерального питания.
Для достижения лечебного эффекта необходимо вводить определенные дозы трансфузионных средств в соответствии с действующими методическими рекомендациями (см. "Основные принципы компонентной трансфузионной терапии" - методические рекомендации, утвержденные МЗ СССР, М., 1978). Особенно тщательно следует рассчитывать дозы различных трансфузионных средств при обеспечении полного парентерального питания.
При проведении трансфузионной терапии в зависимости от показаний необходимо контролировать ее эффективность и своевременно выявлять возможные осложнения клинико-лабораторными исследованиями (оценка общего состояния, показателей гемодинамики - частоты пульса, АД, ЦВД, суточного или почасового диуреза, показателей белкового и электролитного состава крови, гемограммы и т.д.).
Наряду с показаниями к трансфузионной терапии врач должен знать имеющиеся противопоказания к ней.
Противопоказания к введению препаратов крови и кровезамещающих растворов (гемокорректоров) указаны в действующих инструкциях по применению каждого из них.
Основными противопоказаниями к переливанию крови и ее компонентов независимо от характера заболевания являются:
- гиперволемия и недостаточность кровообращения II - III степени;
- тромбоэмболические состояния;
- острые нарушения мозгового кровообращения;
- выраженный атеросклероз коронарных, мозговых артерий и сосудов других областей;
- высокая артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь III ст.);
- гипертензия в малом круге кровообращения;
- печеночная недостаточность (не противопоказано применение плазмы);
- почечная недостаточность;
- аллергические состояния и заболевания.
При указанных выше патологических состояниях гемотрансфузия может усугубить или вызвать нарушения гемодинамики и сердечной деятельности, тромбозы, нарушения мозгового кровообращения, печеночную и почечную недостаточность, тяжелые аллергические реакции или обострение аллергического заболевания.
Перечисленные противопоказания не являются основанием для отказа от переливания крови и компонентов ее лишь при абсолютных показаниях к гемотрансфузии: массивная кровопотеря (более 30% ОЦК), анемия (содержание гемоглобина менее 60 г/л, гематокрит менее 0,25 г/л), кровотечение, обусловленное дефицитом плазменных прокоагулянтов или тромбоцитов.
Однако при гемотрансфузии по абсолютным (жизненным) показаниям необходимо принять меры к уменьшению вероятности неблагоприятных последствий переливания крови и ее компонентов: использовать компоненты донорской крови (в зависимости от конкретных показаний к гемотрансфузии), а не цельную донорскую кровь; осуществлять гемотрансфузию капельным методом (при недостаточности кровообращения, а при реальной опасности правожелудочковой недостаточности проводить гемотрансфузию под контролем ЦВД); при заболеваниях печени и почек использовать консервированную кровь только до 5 дней хранения (лучше свежезаготовленную кровь); для снижения опасности тромбозов в гемотрансфузионную среду добавлять гепарин (из расчета 5000 ед. гепарина на 250 мл среды).
Правильная организация трансфузионной терапии, обеспечение лечебных учреждений компонентами, препаратами крови и кровезамещающими растворами в необходимом ассортименте и достаточном количестве, использование методов аутогемоплазматрансфузий и реинфузий, соблюдение врачами указанных выше правил позволит значительно сократить трансфузии цельной донорской крови и достичь рационального соотношения переливаемых объемов крови и эритроцитной массы (1:2, 1:3).
Все это будет способствовать повышению эффективности и безопасности трансфузионной терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение трансфузионной терапии при лечении самой разнообразной патологии во многих лечебных отделениях ставит перед администрацией большие задачи постоянного совершенствования уровня ее организации:
- в приказах по больнице необходимо регулярно освещать состояние трансфузионной терапии в лечебных отделениях, отмечать имевшиеся недостатки, принимать строгие административные меры к сотрудникам, допускающим нарушения инструкций при выполнении гемотрансфузий;
- периодически (2-3 раза в год) заслушивать на общих врачебных конференциях заведующего ОПК и КТТ о применении в больнице крови, ее компонентов, препаратов и кровезамещающих растворов и анализировать результаты проверок организации трансфузионной терапии в отдельных лечебных отделениях;
- при оценке работы лечебных отделений обязательно учитывать уровень организации трансфузионной терапии, обоснованность назначения трансфузионных сред, внедрение современных принципов гемокомпонентной терапии;
- при профессиональной аттестации медицинских работников больницы принимать во внимание их подготовку по вопросам клинической трансфузиологии и профилактики посттрансфузионных осложнений;
- для сравнительной характеристики использования в отделениях больницы различных трансфузионных сред и общей оценки применения трансфузионной терапии по больнице в целом может быть рекомендовано использование трансфузиологического паспорта лечебно-профилактического учреждения (Приложение 14).