Файл: Профессор рузуддиновты жоары медициналыстоматологиялы колледжі.pdf

ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ
ЖОҒАРЫ
МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ
ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ
КОЛЛЕДЖ
ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА
Пальпация
При заболеваниях органов кроветворения метод используется для обнаружения увеличенных лимфотических узлов, печени, селезенки. При пальпации лимфатических узлов желательно соблюдать определенную последовательность: вначале пальпируются затылочные и околоушные, затем подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные узлы. При этом оценивают величину узлов, консистенцию, болезненность, форму, подвижность, спаянность друг с другом и с окружающими тканями. Лимфатические узлы при лимфолейкозе имеют тестовато-эластиче- скую консистенцию, безболезненны, не спаяны между собой и с кожей. Для лимфогранулематоза характерны множественность и системность поражения, лимфатические узлы очень плотные и быстро срастаются между собой и окружающими тканями, образуя плотные конгломераты, иногда достигающие размеров 15—20 см в диаметре. При туберкулезе лимфатические узлы гладкие, подвижные, плотной консистенции. Постепенно они становятся малоподвижными, сливаются в пакеты, затем нагнаиваются, вскрываются наружу, образуя свищи, заживающие неподвижными рубцами.
При реактивном лимфадените пальпируются гладкие, эластичные, подвижные, не спаянные друг с другом и с кожей лимфоузлы. Болезненность и покраснение кожи над ними указывают на острое воспаление. При метастазах рака наблюдается локальное увеличение лимфатических узлов.
Так называемая Вирховская железа пальпируется в левой надключичной области между ножками грудино-ключичнососцевидной мышцы и выявляется при метастазах рака желудка или нижней трети пищевода, увеличение подмышечных лимфоузлов выявляется при раке молочной железы. При пальпации печени, селезенки часто удается установить их увеличение. При этом оценивают их поверхность (ровная, бугристая), край
(острый, закругленный, неровный), консистенцию (мягкая, плотная).
Пальпация печени по методу Образцова — Стражеско.
Увеличение печени наблюдается при лейкозах (особенно при хроническом миелолейкозе и хроническом лимфолейкозе) и связано с пролиферацией в ней миелоидной или лимфоидной ткани. При В12-дефи- цитной анемии и

ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ
ЖОҒАРЫ
МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ
ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ
КОЛЛЕДЖ
ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА
гемолитических анемиях увеличение печени связано с активацией моноцитарного фагоцитоза и повышенным разрушением эритроцитов.
Правила пальпация печени по методу Образцова — Стражеско:
— положение больного: стоя или лежа на спине с несколько согнутыми в коленях ногами;
— врач сидит на стуле лицом к больному справа от него;
— положение края печени может быть различным, поэтому необходимо предварительно определить положение нижнего края печени перкуссией;
— ладонь и пальцы левой руки врач кладет на поясничную область справа, большим пальцем слегка придавливают реберную дугу, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогая экскурсии правого купола диафрагмы.
— правую ладонь кладут плашмя, слегка согнув II—III пальцы, на живот непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка надавливают на брюшную стенку. Больного просят глубоко вдохнуть, рука врача при этом остается неподвижной. Во время вдоха нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам, соскальзывает вниз и выскальзывает из-под пальцев;
— пальцами определяют край печени и оценивают его состояние: мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, болезненный.
В норме край печени по правой срединно-ключичной линии на вдохе на 1—2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся, нечувствительный.
Затрудняют пальпацию печени метеоризм, асцит.
Пальпация селезенки по Образцову — Стражеско.
Если удалось пальпировать край селезенки у края реберной дуги, то считается, что она увеличена примерно в 1,5 раза. Степень увеличения селезенки варьирует в зависимости от заболевания: небольшая спленомегалия отмечается при инфекционных заболеваниях (исключением является, пожалуй, инфекционный моно- нуклеоз, сопровождающийся большей спленомегалией), системной красной волчанке (СКВ), ревматоидном полиартрите, острых инфекциях, гемолитических анемиях, остром лейкозе, циррозе печени. Умеренную спленомегалию вызывают гепатиты, циррозы печени, гемолитические анемии, лимфогранулематоз,

ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ
ЖОҒАРЫ
МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ
ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ
КОЛЛЕДЖ
ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА
хронический лимфолейкоз. Очень больших размеров селезенка может достигать при хроническом миелолейкозе, сублейкемическом миелозе, лимфомах, хроническом лимфолейкозе, иногда занимая всю левую половину брюшной полости и даже доходя до правой срединно-ключичной линии или спускаясь до малого таза. При хроническом лимфолейкозе, миелолейкозе, хронических инфекциях (сифилис, малярия, туберкулез), наследственных гемолитических анемиях, циррозе печени, длительном застое, вследствие портальной гипертензии селезенка плотная. При острых инфекционных заболеваниях (например, сепсисе, брюшном тифе) селезенка сохраняет мягкую консистенцию.
При пальпации селезенки больной должен лежать на правом боку или на спине. Руки его должны располагаться вдоль туловища, ноги вытянуты.
Исследующий садится справа от больного, лицом к нему и левую руку кладет на нижнюю часть левой половины его грудной клетки (по подмышечным линиям), слегка сдавливает ее (необходимо ограничить подвижность грудной клетки при дыхании, чтобы усилить движение диафрагмы и селезенки вниз). Правую руку со слегка согнутыми пальцами он устанавливает на передней брюшной стенке, напротив X ребра, параллельно реберной дуге, на 3—5 см ниже ее (если перкуторно селезенка не изменена) или полюса увеличенной селезенки. Затем на выдохе больного поверхностным движением этой руки оттягивает кожу по направлению к пупку и кончики пальцев погружает в глубь брюшной полости, перемещая их в сторону левого подреберья. Далее, не отпуская правой руки, врач просит больного сделать глубокий вдох. При этом край селезенки входит в карман и при дальнейшем движении диафрагмы вниз выходит из него, огибая пальцы. Если ощутить селезенку не удалось, пальпацию повторяют, несколько смещая пальцы правой руки вверх от их первоначального положения. Селезенка не пальпируется, если она не увеличена. Если же селезенка пальпируется у края реберной дуги, то это свидетельствует об ее увеличении приблизительно в полтора раза. Отличить увеличенную селезенку от опухолей, исходящих их других органов брюшной полости
(левой почки, кишечника и т. д.), позволяет наличие характерных для нее вырезок (1—3) на переднем крае.

ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ
ЖОҒАРЫ
МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ
ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ
КОЛЛЕДЖ
ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Исследование крови и костного мозга.
Методы исследования включают:
— морфологическое исследование периферической крови;
— морфологическое исследование костного мозга (пункция костного мозга);
— цитохимическое, иммуногистохимическое исследование пунк- тата костного мозга для диагностики острого лейкоза;
— гистологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия костного мозга);
— определение уровня сывороточного железа, уровня ферритина и трансферина в сыворотке, уровня витамина В12, фолиевой кислоты, общей железосвязывающей способности сыворотки крови;
— исследование свертывающей системы — коагулограмма;
— лабораторная оценка гемолиза (определение билирубина крови, количества ретикулоцитов, осмотической резистентности эритроцитов).
2. Рентгенологические исследования: рентгенография плоских и трубчатых костей, лимфография, спленография. Компьютерная томография и магнитно- резонансная томография помогает обнаружить увеличенные лимфатические узлы и патологические очаги, не доступные другим методам визуализации.
3. Радиоизотопное исследование: сканирование печени и селезенки с помощью раствора золота Аи198 или бенгальского розового, введение меченого радиоактивного железа Fe59 внутрь, определение скрытого кровотечения из желудочно-кишечного тракта, определение функции селезенки введением в вену радиоактивного железа Fe59.
4. Ультразвуковое исследование печени, селезенки, лимфатических узлов
5. Биопсия и гистологическое исследование лимфатических узлов и селезенки. Проводится при подозрении на опухолевое поражение лимфатических узлов и селезенки

ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ
ЖОҒАРЫ
МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ
ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ
КОЛЛЕДЖ
ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА
6. Исследование спинномозговой жидкости. Спинномозговая пункция при остром лейкозе — обязательная диагностическая процедура. Цель этой манипуляции — раннее выявление, профилактика и лечение нейролейкоза.
7. Иммунологические методы: определение иммунограммы, иммуноглобулинов, антител, принадлежности клеток крови к определенному гематологическому ростку, степень их дифференциации.
Имму- нофенотипирование бластов проводят автоматизированным методом на проточном цитофлюориметре или иммуноферментным методом на стекле с использованием световой микроскопии. Последний имеет то преимущество, что его можно проводить параллельно с цитохимическим исследованием. Иммунофенотипирование позволяет определить с помощью моноклональных антител наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркёры). Его проведение в первую очередь необходимо для точной диагностики острого лейкоза, а также в трудных случаях дифференциальной диагностики острых лимфобластных и миелобластных лейкозов.
8. Цитохимические исследования. В основе цитохимии клеток крови и костного мозга лежит использование цветных химических реакций для определения в клетке метаболически активных энзимов (ферментов) и субстратов (веществ). Цитохимическая диагностика острых лейкозов базируется на том, что лейкозные клетки, особенно до начала химиотерапии, сохраняют особенности метаболизма (ферменты и субстраты), присущие их нормальным аналогам. Наибольшее диагностическое значение в цитохимической диагностике имеют ферменты — миелопероксидаза, кислая и щелочная фосфатаза, неспецифические эстеразы, а также субстраты — липиды и углеводы.
9. Цитогенетическое исследование лейкозных клеток позволяет определить хромосомные аномалии и дальнейший прогноз. Могут быть полезны для прогностической и предимплатационной диагностики.
10. Клональные методы исследования (культивирование тканей на средах).

ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ
ЖОҒАРЫ
МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ
ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ
КОЛЛЕДЖ
ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА
11. Молекулярно-биологические методы исследования. Наибольшее значение молекулярно-биологических методов исследования в диагностике онкогематологических заболеваний связано с возможностью детекции таких количеств опухолевых клеток в организме, которые не могут быть выявлены ни морфологическими, ни цитогенетическими методами, а именно — в диагностике минимальной остаточной болезни или молекулярного рецидива опухоли. Молекулярно-биологические методы исследования — основа мониторинга пациентов после достижения гематологической, цитогенетической ремиссии заболевания.
В организме здорового взрослого человека содержится около 5 л крови.
Кровь условно можно разделить на две части: на форменные элементы крови (в основном эритроциты) и плазму крови. Соотношение между форменными элементами крови и плазмой называется гема- токритом.
Гематокрит определяют, центрифугируя кровь в специальном гематокритном капилляре. Нормальными считаются показатели гематокрита от 35 до 55 %.
Синдромы при заболеваниях кроветворной системы.
Анемический синдром
Жалобы: утомляемость, слабость, сонливость, головная боль, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, нарушение внимания, сердцебиение, одышка и боль за грудиной при физической нагрузке, обмороки.
При постепенном развитии анемии жалобы могут практически отсутствовать, поскольку больной адаптируется к своему состоянию.
Объективно: бледность кожи и слизистых оболочек.
Сидеропенический синдром
Сидеропения - недостаток железа сыворотке крови и костном мозге, что сопровождается нарушением образования гемоглобина и эритроцитов.
Жалобы: боль и жжение языка, нарушение вкуса (потребность есть мел, глину, уголь, землю, сырую крупу и мясной фарш), извращение обоняния
(пристрастие к запаху керосина, ацетона, гуталина, мазута). Снижение мышечного тонуса - мышечная слабость, затруднение проглатывания пищи
(сидеропеническая дисфагия), недержание мочи (при смехе, кашле), атонические запоры, невынашивание беременности, родовая слабость.

ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ
ЖОҒАРЫ
МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ
ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ
КОЛЛЕДЖ
ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА
Кожные покровы бледные с зеленоватым (хлороз) оттенком, может быть отечность лица.
Сидероахрестический синдром
Сидероахрестический синдром – проявления анемии при нарушении синтеза гема в костном мозге на фоне нормального содержания железа в крови.
Сидероахрестические анемии бывают врожденными (сцеплены с Х- хромосомой), приобретенные (свинцовая интоксикация, прием изониазида, левомицетина, злоупотребление алкоголем, на фоне миелодиспластического синдрома).
Развивается гемосидероз внутренних органов: сердце
(миокардиодистрофия), печень, селезенка, поджелудочная железа
(сахарный диабет).
Жалобы: слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, усиливающиеся при нагрузке.
Общий осмотр: бледность кожи и слизистых оболочек. Трофические изменения кожи и ее придатков отсутствуют.
Миелодиспластический синдром
Минелодиспластический синдром (гемопоэтическая дисфункция) характеризуется цитопенией двух или более клеточных линий. Наблюдается в возрасте старше 50 лет.
Основное значение имеет депрессия (угнетение) кроветворения с нарушением способности костномозговых клеток к дефференцировке.
Нередко происходит трансформация миелодиспластического синдрома в развернутую картину лейкоза.
Клинические проявления миелодиспластического синдрома обусловлены анемией, гранулоцитопенией, тромбоцитопеннией.
Характерные признаки анемического синдрома: слабость, сердцебиение, одышка при нагрузке, головокружение, сонливость. Бледность кожи, слизистых оболочек.
Склонность к инфекционным осложнениям.

ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ
ЖОҒАРЫ
МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ
ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ
КОЛЛЕДЖ
ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА
Гемопатологии - это спектр заболеваний крови, связанных с нарушениями в строении, количестве и функциях эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, а также в изменениях свойства и качества плазмы. Кровь является неустойчивой субстанцией – её параметры находятся в динамическом равновесии и реагируют на изменения внешней среды. Множество биохимических, обменных, иммунологических процессов происходит именно в крови, поэтому её показатели могут легко меняться вследствие протекающих в ней реакций, отражая различные состояния организма в целом. Типичными примерами заболеваний, связанных с количественными и качественными изменениями в составе клеточных структур крови, являются анемии.
Анемия или малокровие характеризуется уменьшением в крови количества гемоглобина. Существует несколько видов подобных заболеваний. Самые распространённые среди них:
-Железодефицитная анемия
-В-12-дефицитная анемия
-Фолиеводефицитная анемия
-Гемолитическая анемия
-Постгеморрагическая анемия
Железодефицитная анемия вызвана, согласно своему названию, нехваткой железа в организме. Этому могут способствовать нарушения усвоения данного элемента, а также несбалансированное питание, обильные менструации, беременность. Основные симптомы – сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, вкусовые извращения, слабость, частые сердцебиения. Лечение основывается на приёме железосодержащих лекарств или инъекций. Пациенту рекомендуется придерживаться специальной диеты, которая предполагает ограничение молочных продуктов, крепкого чая и кофе. Полезно употребление гречневой крупы, мяса, печени, напитков из чёрной смородины и шиповника.
В-12-дефицитная анемия развивается из-за нехватки в организме витамина
В12. Это ключевой микроэлемент для кроветворной функции, поскольку необходим для правильной работы костного мозга, вырабатывающего эритроциты. Чаще всего причинами такой анемии является нарушение всасывания В12 из-за проблем с желудочно-кишечным трактом или после длительных диет, а также у людей пожилого возраста. Основные признаки –

ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ
ЖОҒАРЫ
МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ
ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ
КОЛЛЕДЖ
ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА
шаткая походка, онемение конечностей, отёки, слабость, шум в ушах, желтушность кожи. Лечение предполагает курс внутримышечного введения витамина В12 и рацион, обогащённый продуктами, содержащими данный элемент – печень, яйца, красное мясо.
Фолиеводефицитная анемия - нехватка в организме фолиевой кислоты, которая активно участвует в образовании эритроцитов. Спровоцировать заболевание могут неправильное питание, употребление алкоголя, а также патологии ЖКТ, цирроз печени, злокачественные образования. Клиническая картина анемии – общая слабость, частые головокружения, одышка, озноб, сухость кожи, быстрая утомляемость. Лечение данного вида анемии заключается в курсовом приёме фолиевой кислоты и употреблении в пищу листового салата, мяса, печени, фруктов.
Гемолитическая анемия связана с разрушением эритроцитов и увеличения в крови числа продуктов их распада – билирубина. Ещё один признак заболевания – присутствие в моче гемоглобина. Причины гемолитической анемии – наследственные, генетические и аутоиммунные патологии, воздействие ядов и химических веществ. Основные симптомы – появление желтухи различной степени интенсивности. Одним из современных методов лечения является глюкокортикоидная гормональная терапия, плазмофорез и другие необходимые процедуры в соответствии с самочувствием пациента.
Постгеморрагическая анемия – комплекс патологических изменений в организме, возникающий в результате острой или хронической кровопотери.
Клинические проявления – бледность, одышка, резкое понижение артериального давления, потемнение в глазах, заторможенность, потеря сознания. Первая помощь при таких состояниях – определение источника кровотечения и его немедленное устранение. Пациенту потребуется неотложное переливание крови и коррекция её качественного состава.
Дальнейшее лечение предполагает приём витаминов группы «В» и железа, а также лекарств, нормализующих функциональные нарушения сердца, печени, почек и дыхательной системы.