Министерство здравоохранения Алтайского края

Краевое государственное бюджетное

Профессиональное образовательное учреждение

«Рубцовский медицинский колледж»

Специальность 31.02.01 «Лечебное дело»

КУРСОВАЯ РАБОТА

По ПМ 02 Лечебная деятельность

МДК 0201 «Лечение пациентов терапевтического профиля»

Тема курсовой работы: «СРК, дифференциальная диагностика и лечение»

Выполнил студент 4 курса 44 группы

Пасичник Дмитрий Владимирович

К защите рекомендую

Преподаватель терапии

Занина Светлана Владимировна

Работа защищена

__________________20___г.

Оценка___________________

Рубцовск 2022

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………….. 3

Глава I. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ …………………………………….. 5

1. 
   Определение и эпидемиология СРК ……………………….. 5
   
2. 
   Этиология и патогенез СРК ………………………………… 6
   
3. 
   Клинические проявления и классификация СРК …………. 9
   
4. 
   Осложнения и диагностика СРК ………………………….. 12
   
5. 
   Дифференциальная диагностика СРК ……………………. 14
   
6. 
   Лечение СРК ……………………………………………….. 16
   

Глава II. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ……………………………………. 22

2.1 История болезни пациента терапевтического профиля с СРК …………………………………………………………………………………… 22

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………….. 28

Список литературы ……………………………………………………… 29

Приложения ……………………………………………………………… 30

Введение

Функциональные заболевания органов пищеварения, к которым относится синдром раздраженного кишечника, продолжают привлекать к себе неиссякаемый интерес врачей различных специальностей, микробиологов, генетиков и молекулярных биологов.

За всю историю изучения функциональных расстройств появление новых знаний о патогенезе влекло за собой применение новых групп лекарственных препаратов для облегчения симптомов. Так было при определении роли мышечного спазма, когда широко стали применяться лекарственные средства, нормализующие моторику; висцеральной гиперчувствительности, что повлекло за собой назначение пациентам агонистов периферических опиоидных рецепторов; эмоциональных нарушений, что сделало обоснованным применение психотропных препаратов, и, аналогичная ситуация произошла с изучением у больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника, цитокинового профиля, структуры и функции белков плотных клеточных контактов, белков сигнальных рецепторов, осуществляющих контакт организма человека с бактериями, обитающими в просвете кишки, а также исследованием разнообразия микробных клеток.

---

Цель курсовой работы: в процессе написания теоретической и проведения практической части рассмотреть дифференциальную диагностику и лечение СРК.

Задачи:

1. 
   Дать понятие СРК, используя медицинскую литературу
   
2. 
   Выяснить эпидемиологию, этиологию и патогенез заболевания
   
3. 
   Выявить основные клинические проявления СРК
   
4. 
   Рассмотреть основные методы диагностики СРК
   
5. 
   Рассмотреть дифференциальную диагностику СРК
   
6. 
   Выявить осложнения СРК
   
7. 
   Выявить эффективность лечения СРК
   
8. 
   Проанализировать полученную информацию
   

Глава I. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1 Определение и эпидемиология СРК

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более): Связана с дефекацией, связана с изменением частоты стула и/или формы стула. Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев.

Кодирование по МКБ 10:

• 
  К58.0 Синдром раздражённого кишечника с диареей
  
• 
  К58.1 Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи
  
• 
  К58.2 Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров
  
• 
  К58.3 Синдром раздраженного кишечника со смешанными проявлениями
  
• 
  К58.8 Другой или неуточненный синдром раздраженного кишечника
  
• 
  К58.9 Синдром раздражённого кишечника без диареи
  

Эпидемиология

СРК страдают от 10 до 15% населения. Однако лишь 25-30% из них обращаются за медицинской помощью. Женщины страдают СРК чаще, чем мужчины, Диагноз в большинстве случаев устанавливается в возрасте от 30 до 50 лет. Достаточно часто, в 15-44,6% случаев, СРК сочетается с СФД.

Наличие СРК не сопровождается повышением риска колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника, а равно и увеличением смертности. Несмотря на то, что СРК не оказывает влияния на смертность, заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на его лечение и диагностику.

1.2 Этиология и патогенез СРК

Этиология

• 
  Стрессовые ситуации
  

Доказана прямая зависимость начала заболевания от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента. Психотравмирующая ситуация может быть перенесена в детстве (потеря одного из родителей, сексуальные домогательства), за несколько недель или месяцев до начала заболевания (развод, тяжёлая утрата), либо в виде хронического социального стресса протекать в настоящее время (тяжёлая болезнь кого-либо из близких).

---

• 
  Личностные особенности
  

Личностные черты могут быть обусловлены генетически, либо сформироваться под влиянием окружающей среды. К таким особенностям относят неспособность отличать физическую боль и эмоциональные переживания, трудности в словесной формулировке ощущений, высокий уровень тревожности, тенденцию к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы (соматизация).

• 
  Генетическая предрасположенность
  

Исследования, посвящённые роли генетической предрасположенности в патогенезе функциональных расстройств, в основном подтверждают роль генетических факторов в развитии заболевания, нисколько не умаляя при этом роль факторов окружающей среды.

• 
  Перенесённая кишечная инфекция
  

В исследованиях, посвящённых изучению СРК, показано, что постинфекционная форма возникает в 6–17% всех случаев заболевания; 7–33% больных, перенёсших острую кишечную инфекцию, страдают впоследствии от симптомов СРК. В большинстве случаев (65%) постинфекционная форма заболевания развивается после перенесенной шигеллёзной инфекции, а у 8,7% больных связана с инфекцией, вызванной Campylobacter jejuni.

Патогенез

По современным представлениям СРК — биопсихосоциальное заболевание. В его формировании принимают участие психологические, социальные и биологические факторы, совокупное влияние которых приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности, нарушению моторики кишки и замедлению прохождения газов по кишке, что манифестирует симптомами заболевания (боль в животе, метеоризм и нарушения стула).

В последние годы на основании проведенных исследований получено достаточно много информации относительно биологических изменений, вносящих свой вклад в формирование симптомов заболевания. Например, доказано повышение проницаемости кишечной стенки за счет нарушения экспрессии белков, формирующих плотные клеточные контакты между эпителиоцитами; изменение экспрессии генов сигнальных рецепторов, отвечающих, в том числе, за распознавание элементов клеточной стенки бактерий (tоll-like receptors, TLR); нарушение цитокинового баланса в сторону увеличения экспрессии провоспалительных и снижения экспрессии противовоспалительных цитокинов, в связи с чем происходит формирование чрезмерно сильного и длительного воспалительного ответа на инфекционный агент; кроме того, в кишечной стенке пациентов, страдающих СРК, обнаруживаются элементы воспаления. Доказанным можно считать также отличие качественного и количественного состава кишечной микрофлоры у пациентов, страдающих СРК, и здоровых лиц. Под влиянием совокупного влияния всех вышеперечисленных факторов, у таких больных формируется формируется повышенная чувствительность ноцицепторов кишечной стенки, так называемая периферическая сенситизация, заключающаяся в их спонтанной активности, снижении порога возбуждения и развитии повышенной чувствительности к подпороговым раздражителям. Далее происходит процесс трансформации информации о наличии воспаления в электрический сигнал, который проводится по чувствительным нервным волокнам в центральную нервную систему (ЦНС), в структурах которой возникают очаги патологической электрической активности, в связи с чем сигнал, поступающий по эфферентным нейронам к кишке, является избыточным, что может проявляться различными нарушениями моторики.

---

Многоуровневый механизм формирования симптомов у больных СРК предполагает комплексный патогенетический подход к его терапии, включающий в себя воздействие на все звенья их формирования.

1.3 Клинические проявления и классификация СРК

Основные клинические проявления синдрома раздраженного кишечника: боль и нарушения стула (запоры, диарея, их чередование). Боль в животе при СРК обычно локализуется в нижней части живота, имеет тупой, ноющий характер, но может проявляться и острыми схваткообразными приступами. Болезненность усиливается после приема пищи, после дефекации ослабляются, у женщин приступы часто возникают непосредственно перед и во время менструации. Ночные боли, мешающие сну, нехарактерны.

Изменение характера дефекации может быть как в сторону запоров (стул реже одного раза в 3 дня), так и в виде диареи (частый и жидкий стул). Диарея обычно возникает утром и редко бывает чаще 2-5 раз в день, по ночам обычно не беспокоит. Зачастую имеет место чередование периодов запора с поносами. Кроме того, больные могут отмечать учащение позывов к дефекации, повышенное газообразование. При синдроме раздраженного кишечника общая масса выделяемого за сутки кала обычно не увеличивается.

Среди внекишечных проявлений СРК могут отмечаться тошнота, отрыжка, рвота, боль в правом подреберье, дизурия, головные боли, слабость, зябкость пальцев. Иногда отмечаются нарушения сна, затруднения дыхания, невозможность лежать на левом боку. У многих пациентов синдром раздраженного кишечника сопровождается психоневрологическими расстройствами, сексуальной дисфункцией.

Критерии, указывающие на органический характер проблемы, включают: пожилой возраст пациентов, онкологически осложненный семейный анамнез, лихорадку, изменения внутренних органов при физикальном обследовании (гепато- и спленомегалия), выявление патологических маркеров при лабораторных исследованиях, ничем не обоснованную потерю массы тела, клинические проявления по ночам. Если отмечаются данные признаки, то необходимо заподозрить какое-либо органическое заболевание толстого кишечника и провести всестороннее обследование для его исключения.

При классификации синдрома раздраженного кишечника, в зависимости от характера изменений стула, выделяют:

• 
  СРК с запором (СРК-З): более чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по Бристольской шкале; менее, чем в 25% дефекаций - 6-7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно запоры (1-2 тип по Бристольской шкале);
  
• 
  СРК с диареей (СРК-Д): более чем в 25% дефекаций форма стула 6-7 по Бристольской шкале, менее, чем в 25% дефекаций – 1-2 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно диарея (6-7 тип по Бристольской шкале);
  
• 
  Смешанный вариант СРК (СРК-М): более чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по Бристольской шкале, и более, чем в 25% дефекаций – 6-7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него возникает как запор (более, чем в ¼ всех дефекаций), так и диарея (более, чем в ¼ всех дефекаций). Соответственно тип 1-2 и 6-7 по Бристольской шкале;
  
• 
  Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н): жалобы пациента соответствуют диагностическим критериям СРК, но недостаточны для того, чтобы были диагностированы первые три варианта заболевания.
  

---

Для описания консистенции стула может применяться бристольская шкала формы кала, согласно которой плотному стулу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому – типы 6 и 7 (Таблица 1).

Таблица 1. Бристольская шкала форм кала.

Тип 1	Отдельные твердые комки, типа «орехов», трудно продвигаются
Тип 2	В форме колбаски, но комковатый
Тип 3	В форме колбаски, но с ребристой поверхностью
Тип 4	В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий
Тип 5	Мягкие маленькие шарики с ровными краями
Тип 6	Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул
Тип 7	Водянистый, без твердых частиц

1.4 Осложнения и диагностика СРК

Осложнения

При длительном течении СРК и частых рецидивах заболевания могут развиться хронический колит или дивертикулез толстой кишки.

Диагностика:
Римские диагностические критерии СРК IV

Рецидивирующая абдоминальная боль в среднем как минимум 1 день в неделю за последние 3 мес., ассоциированная с 2 и более следующими симптомами:

• 
  связанная с дефекацией;
  
• 
  ассоциированная с изменением частоты стула;
  
• 
  ассоциированная с изменением формы стула.
  

Критерии валидны при условии их наличия в течение последних 3 мес. с началом симптомов не менее 6 мес. Назад.

Диагноз СРК должен основываться на четырех составляющих: анамнезе заболевания, непосредственном исследовании больного, минимальных лабораторных исследованиях и – при наличии клинических показаний – результатах колоноскопии.

Целесообразно рассматривать СРК как диагноз исключения. Для его постановки необходимо выполнение следующих исследований:

• 
  Клинический и биохимический анализ крови;
  
• 
  Исследование антител к тканевой трансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;
  
• 
  Исследование уровня гормонов щитовидной железы;
  
• 
  Анализ кала для выявления скрытой крови;
  
• 
  Выполнение водородного дыхательного теста с глюкозой или лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;
  
• 
  Анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigellaspp., Salmonellaspp., Yersiniaspp. и др), токсинов А и В C.difficile, определение уровня кальпротектина в кале, суточной потери жира (по показаниям), у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;
  
• 
  Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  
• 
  ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии (биопсия выполняется при выявлении AT к tTG в диагностическом титре, или у родственников первой линии больных целиакией);
  
• 
  Колоноскопия с биопсией.
  

---

Смотрите также файлы

• Контрольная работа по учебной дисциплине Физиологическая оптика студентка заочного отделения.docx

• Задание Соотнесите слово из первой колонки с соответствующим ему переводом во второй.docx

• Основы административного права.docx

• Методические указания по проведению практических занятий.pdf

• Анализ поэмы А. А. Блока Двенадцать.docx