Файл: Реабилитация больных с патологией дыхательной системы.pdf

1
Лекция № 13
Тема «Реабилитация больных с патологией дыхательной системы»
План:
1. Общие принципы реабилитации пациентов с патологией дыхательной системы.
2. Задача и противопоказания для занятий ЛФК при дыхательной патологии.
Средства ЛФК при заболеваниях дыхательной системы.
3. Постуральныйдренаж: показания и методика проведения.
4. Общие принципы реабилитации пациентов с острым бронхитом.
5. Поэтапная реабилитация пациентов с пневмонией.
6. Поэтапная реабилитация пациентов с бронхиальной астмой, хроническими бронхитами, острыми пневмониями. Показания и противопоказания.
Дыхательная система состоит из тканей и органов, обеспечивающих легочную вентиляцию и легочное дыхание. Дыхание – это единый процесс, состоящий из трех неразрывных звеньев: внешнего дыхания, то есть газообмена между внешней средой и кровью легочных капилляров, происходящего в легких; переноса газов, осуществляемого системами кровообращения и крови; внутреннего (тканевого) дыхания, то есть газообмена между кровью и клеткой, в процессе которого клетки потребляют кислород и выделяют углекислоту. Основу тканевого дыхания составляют сложные окислительно-восстановительные реакции, сопровождающиеся освобождением энергии, которая необходима для жизнедеятельности организма.
Работоспособность человека определяется в основном тем, какое количество кислорода усвоено из воздуха, перешло в кровь лёгочных капилляров и доставлено в ткани и клетки, что и выполняют три указанные выше системы. Все они тесно связаны между собой и обладают взаимной компенсацией. Так, при сердечной недостаточности наступает одышка, при недостатке кислорода в атмосферном воздухе (например, в среднегорье) увеличивается количество эритроцитовов – переносчиков кислорода, при заболеваниях легких наступает тахикардия.
Система внешнего дыхания состоит из верхних дыхательных путей, бронхов, легких, грудной клетки и дыхательных (межреберных, диафрагмы и др.) мышц.
Уровень функции внешнего дыхания определяется потребностью тканей в кислороде в данный момент. У здоровых людей из каждого

2 провентилированного воздуха поглощается примерно 40 мл кислорода (так называемый коэффициент использования кислорода). В атмосферном воздухе содержится 20,93% кислорода, 0,02-0,03% углекислого газа.
При заболеваниях легких нарушается функция внешнего дыхания: расстраивается механика дыхания, что связано с потерей эластичности легочной ткани, изменяется ритмичность фаз дыхания, уменьшается подвижность грудной клетки; снижается диффузная способность легких, что приводит к нарушению нормального газообмена между кровью и альвеоляр- ным воздухом; затрудняется бронхиальная проходимость в результате брон- хоспазма, утолщения стенок бронхов, повышенной секреции и механической закупорки бронхов при большом количестве мокроты.
Известно, что нарушение дыхательной функции при заболеваниях органов дыхания чаще всего связано с изменениями механизма дыхательного акта (нарушение правильного сочетания фаз вдоха и выдоха, появление поверхностного и учащенного дыхания, дискоординации дыхательных движений). Эти изменения нередко приводят к нарушению легочной вентиляции – процесса, обеспечивающего газообмен между наружным и аль- веолярным воздухом и поддерживающего в последнем определенное парциальное давление. Постоянное и определенное парциальное давление 02 и С02 в альвеолярном воздухе необходимо для диффузии кислорода из альвеолярного воздуха в кровь легочных капилляров. Эти процессы осуществляют основную задачу внешнего дыхания - поддержание нормального напряжения кислорода и углекислоты в артериальной крови. При патологии в легких одно из звеньев, обеспечивающих функцию внешнего дыхания, начинает функционировать вне нормы, в результате чего возникает дыхательная недостаточность.
Нарушение газообмена при заболеваниях легких может быть результатом уменьшения их дыхательной поверхности за счет сдавления части легкого плевральным экссудатом вследствие воспалительных процессов, наличия инфильтрата, нарушения бронхиальной проходимости, застойных явлений в малом круге кровообращения. Нарушению легочной

3 вентиляции способствуют также плохое отхождение мокроты, уменьшение экскурсии диафрагмы и грудной клетки, снижение сократительной способ- ности дыхательной мускулатуры, общая малая физическая активность больного (гиподинамия) и другие факторы.
При применении физических упражнений некоторой компенсации дыхательной недостаточности можно достичь за счет улучшения локальной вентиляции легких (функционирование легочных капилляров), вследствие чего создаются условия для усиления газообмена.
В состоянии покоя человек использует лишь 20-25% дыхательной поверхности легких, остальные 75-80% включаются только в случае интенсивных физических нагрузок.
Функциональное единство всех звеньев системы дыхания, обеспечивающих доставку тканям кислорода, достигается за счет тонкой нейрогуморальной и рефлекторной регуляции.
Установлена роль дыхательной мускулатуры в активизации дыхания во время физической работы.
Главной задачей ЛФК (или физических упражнений) при легочной патологии является восстановление нарушенной функции легких.
Физиологическое действие ЛФК на дыхательную систему
Регуляция дыхания, увеличения легочной вентиляции и жизненной емкости легких (ЖЕЛ), укрепления собственно дыхательных мышц (межреберных и диафрагмы), увеличение экскурсии легочных полей и парциального давления
О
2
(кислорода) в крови.
Известно, что частота и тип дыхания меняются в зависимости от положения больного. Так, в горизонтальном положении (лежа на спине) объем грудной клетки соответствует фазе вдоха, диафрагма приподнята, функция брюшных мышц ограничена, выдох затруднен. В положении лежа на животе преобладает движение ребер нижней половины грудной клетки
(больше сзади).
В исходном положении, лежа на боку блокируются движения грудной клетки на опорной стороне, противоположная сторона двигается свободно.
Вертикальное положение (стоя) – лучшая позиция для выполнения дыхательных упражнений, так как грудная клетка и позвоночник могут свободно двигаться во всех направлениях. В положении сидя преобладает нижнебоковое и нижнезаднее дыхание, а брюшное дыхание затруднено; сидя с прогнутой спиной – верхнегрудное и брюшное дыхание несколько облегчаются.
При легочной патологии (пневмонии, бронхиты, плевриты и др.) ухудшается кровоснабжение легких и бронхов, малая экскурсия

4
(подвижность) грудной клетки, поверхностное дыхание, снижение силы дыхательной мускулатуры способствуют венозному и лимфатическому застою и нарушает отхождение мокроты.
Применение физических упражнений при легочной патологии направлено на нормализацию крово- и лимфообращения и тем самым на ликвидацию застойных явлений в легких.
Систематическое и раннее применение лечебной гимнастики (ЛГ) способствует нормализации частоты и глубины дыхания, улучшению выделения мокроты, дренажной функции, ликвидации застойных явлений и др. Массаж воротниковой области, грудной клетки, активизация дыхания способствуют отхождению мокроты.
Эффективность применения ЛГ у больных с легочной патологией зависит от интенсивности (дозировки) выполняемых упражнений, соотношения дыхательных и общеразвивающих упражнений, исходного положения больного, а также возраста, пола, течения заболевания и функционального состояния больного.
При выполнении ЛГ глубина дыхания должна быть адекватной состоянию здоровья больного, течению заболевания, возрасту и функциональному состоянию организма.
Активизация дыхания со сменой исходного положения улучшает дренажную функцию бронхов и увеличивает глубину дыхания. ЛФК способствует восстановлению подвижности ребер (при операциях на легких и сердце), улучшению вентиляции легких за счет усиления микроциркуляции в легочных капиллярах, облегчает работу сердца, укрепляет дыхательную мускулатуру и т.д
Противопоказания для занятий ЛФК являются: нарастающая лёгочно-сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность 3 степени, абсцесс лёгкого до прорыва его в бронх, кровотечение и его угроза, астматический статус, полный ателектаз лёгкого, большое количество экссудата в плевральную полость или его нарастание, высокая температура тела.
Средства ЛФК при заболеваниях дыхательной системы
1. Выдох обычно осуществляется при расслаблении мышц, производящих вдох, под воздействием силы тяжести грудной клетки. Выведение воздуха из легких обеспечивают эластические силы легочной ткани.
2. Форсированный выдох происходит при сокращении мышц, производящих выдох, усиление выдоха достигается наклоном головы вперед, сведением плеч, опусканием рук, сгибанием туловища, поднятием ног вперед.

5 3. Дыхательными упражнениями можно произвольно изменять частоту дыхания.
4. Чаще применяют упражнения в произвольном замедлении частоты дыхания, в этом случае рекомендуется считать про себя, упражнение уменьшает скорость движения воздуха и снижает сопротивление его прохождению через дыхательные пути.
5. Учащение дыхания увеличивает скорость движения воздуха, при этом увеличивается сопротивление и напряжение дыхательных мышц.
6. Обучение полному дыханию и его сознательному регулированию начинается со статических упражнений, что приводит к урежению дыхательных движений за счет их углубления, при этом увеличивается сила дыхательных мышц и тонизируется межреберная мускулатура.
7. Дыхание с добавочным сопротивлением (вдох через губы, сложенные трубочкой, через трубочку, надувание резиновых игрушек) уменьшает частоту и увеличивает глубину дыхания, активизирует работу дыхательных мышц.
8. Дышать рекомендуется через нос, так как это рефлекторно расширяет бронхиолы, углубляет дыхание и повышает оксигенацию.
9. При необходимости щадить пораженное легкое применяются исходные положения, ограничивающие подвижность грудной клетки с больной стороны (лежа на больном боку).
10. Использование отягощения в виде мешочков с песком при выполнении дыхательных упражнений способствует укреплению мышц брюшного пресса, межреберных мышц и увеличению подвижности диафрагмы.
11. Для дозирования физической нагрузки используют изменение ИП, темпа, амплитуды, степени мышечного напряжения, числа и продолжительности выполняемых упражнений, пауз.
Постуральный дренаж: показания и методика проведения
– это комплекс терапевтических мероприятий, направленный на очищение дыхательных путей от чрезмерного количества слизи и мокроты. Проведение методики происходит в стационаре отделения пульмонологии.
Суть постурального дренажа
С помощью постурального или другими словами, позиционного, дренажа из легких удаляют застоявшуюся патологическую жидкость. Он включает в себя набор манипуляций в виде поглаживаний, постукиваний, хлопков. 1
сеанс такого дренажного массажа способен избавить пациента от 200 мл
мокроты.

6
За счет силы тяжести, которая применяется в технике массажа, из дренирующего бронха можно переместить застойную жидкость в главный бронх и трахею, а затем при помощи кашля удалить ее из организма.
Показания к постуральному дренажу
Применение метода осуществляется в крайних клинических ситуациях: при простой форме пневмонии или бронхита дренаж не уместен.
Процедура проводится у пациентов, у которых диагностированы
следующие патологически состояния:
1. Воспаление обоих легких (крупозная форма) с инфекционным поражением бронхиального дерева;
2. Обострение муковисцидоза;
3. Обширный воспалительный процесс, затрагивающий плевральные листки;
4. Рак легочных тканей с метастазированием (4 стадия);
5. Спазмы в бронхах (астматический тип).
Дренажный массаж позволяет добиться таких лечебных эффектов:
1. Провоцирует появление продуктивного кашля, стимулирует мышечное сокращение бронхов. Эти процессы ускоряют выведение слизи и мокроты.
2. Выводится не только патологическая жидкость из внутренних органов, но и болезнетворные микроорганизмы.
3. Уменьшает интоксикационную нагрузку.
Для скорейшего выздоровления и лучшего терапевтического результата очищающие сеансы проводятся трижды в день в течение недели.
Подготовка к лечебным сеансам
Перед тем, как будет проводиться дренаж, медики назначают пациенту препараты, разжижающие мокроту (муколитики). Далее больному делается массаж грудной клетки, чтобы повысить приток крови к легким и достичь

7 максимального лечебного эффекта во время дренажа. Массажные движения начинают с центра груди, плавно переходят на боковую часть, а затем на спину.
Существует несколько рекомендаций:
1. Дренажное положение: грудная клетка расположена выше уровня головы.
Под живот пациенту кладется небольшой валик. Если ребенок годовалый, то его можно уложить на колени, придерживая туловище за плечи и грудь.
2. Давление на грудную клетку необходимо усиливать постепенно.
3. Направление массажных движений: от поясничного отдела вдоль позвоночного столба, далее включают лопатки и шею.
4. Для лучшего скольжения по коже врач должен использовать детский крем.
Постуральный дренаж: особенности проведения
Алгоритм действий для выведения жидкости из легких:
1. Пациента помещают на кушетку. Положение: лежа на боку на той стороне, где легкие здоровы. Это необходимо, чтобы вся жидкость из пораженных бронхов смогла переместиться в нижние отделы легких и попасть в дыхательные каналы.
2. Дренажные положения для отхождения мокроты захватывают и положение нижних конечностей. Ноги должны быть приподняты на 20 см от кушетки.
Для этого под них можно поместить одеяло или валик. Такое положение позволит жидкости переместиться из нижних отделов легких в центральные, что значительно облегчит и ускорит процесс отделения мокроты.
3. Создание дренажных положений продолжается: больному необходимо прижать ноги к торакальному участку туловища (груди), при этом наклонив тело немного вперед. Свободную верхняя конечность пациента поднимает вверх, далее перемещает ее вперед.
4. Такое дренажное положение больной удерживает в течение получаса.
5. Процедура завершается процессом отхаркивания мокроты больным. В это время врач совершает массажные манипуляции со спиной и грудью пациента, чтобы улучшить отхождение слизи.

8
Положение больного для проведения постурального дренажа
Техника выполнения постурального дренажа
Техника постурального дренажа несложная. Больной ложится на ровную твердую поверхность, под его живот кладется подушка. При этом пациент может принимать несколько положений за сеанс (на боку, лежа на животе или на спине). Выбор позиции определяет лечащий врач. При беременности положение «на животе» исключают.
Важно! Голова должна располагаться ниже позвоночного столба.
1. Медсестра смазывает руки маслом и начинает медленно, а затем более ритмично растирать область позвоночника вверх-вниз в течение 1 минуты.
2. Далее происходит растирание участка лопаток, ребер в течение 2-3 минут.
3. Затем врач складывает ладони «лодочкой» и начинает похлопывать спину с боковых сторон к центру.
4. Медсестра переходит к массажу груди, чтобы ускорить отток слизи.
5. В конце сеанса специалист использует элементы дыхательной гимнастики: просит больного сделать глубокий вдох-выдох и откашляться. Пациент может также совершать наклоны и повороты корпуса.
Уход за больным после дренажа остается прежним: это прием муколитиков, постельный режим, отсутствие физических нагрузок.

9
Позиционный дренаж облегчает течение многих заболеваний, связанных с дыхательной системой. С ним восстановление организма после болезни происходит вдвое быстрее.
Противопоказания к постуральному дренажу
1. Легочное кровотечение
2. Острый инфаркт миокарда.
3. Выраженная сердечно-сосудистая недостаточность
4. Инфаркт легкого
5. Тромбоэмболия легочной артерии
6. Гипертонический криз
7. Гипертоническая болезнь 2-а - 3 стадии
8. Любые заболевания и состояния, при которых следует ограничить или исключить положение тела с опущенной головой и верхней частью туловища (глаукома, катаракта, головокружения, ожирение 3-4-й степени, цереброваскулярная болезнь и т.п.)
Противопоказания к ЛФК при дыхательной патологии
1. Отсутствие контакта с больным вследствие его тяжелого состояния или нарушения психики.
2. Прогрессирующее течение заболевания.
3. Синусовая тахикардия (ЧСС свыше 100 в минуту)
4. Синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 в минуту)
5. Нарушения ритма и проводимости сложных градаций

10 6. Отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообращения.
7. Дыхательная недостаточность 3 степени.
8. Абсцесс легкого до прорыва в бронхи или осумкования
9. Кровохарканье, угроза развития кровотечения и тромбоэмболии
10. Астматический статус
11. Большое количество экссудата в плевральной полости
12. Полный ателектаз легкого Выраженный воспалительный процесс.
Острый бронхит
Острый бронхит - диффузное острое воспаление трахеобронхиального дерева. Относится к частым заболеваниям и составляет 1,5% в структуре всей заболеваемости и 34,5% - по отношению к болезням системы дыхания.
Заболевание вызывается вирусами и бактериями, химическими и другими факторами.
Острый бронхит возникает также в результате охлаждения и вдыхания холодного воздуха, особенно при нарушении носового дыхания. Развитию заболевания способствуют переутомление, нервное и физическое перенапряжение.
В комплексном лечении массаж и ЛГ назначаются в период улучшения состояния больного. Применяют общеразвивающие и дыхательные упражнения (с акцентом на выдохе), упражнения для откашливания мокроты.
При наличии мокроты вначале проводится массаж воротниковой области, шеи, межреберных мышц и активизация дыхания, а затем выполняется комплекс ЛГ. Включаются также вибрационный массаж (или перкуссионный) грудной клетки продолжительностью 3-5 мин.
Задача массажа - нормализовать кровообращение в бронхах, оказать противовоспалительное, спазмолитическое и рассасывающее действие, улучшить отхаркивание мокроты (при ее наличии).
Методика массажа
В исходном положении больного лежа на животе (изголовие кушетки приподнято) массируют спину, применяя поглаживание, растирание, разминание, затем делают растирание межреберных мышц. Массаж грудной клетки выполняют в положении больного лежа на спине. Вначале делают плоскостное и обхватывающее поглаживание грудной клетки (ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах), затем растирание межреберий, разминание грудных мышц, вибрацию грудной клетки.
При растирании межреберий руки массажиста располагаются параллельно ребрам и скользят от грудины к позвоночному столбу. При