Файл: Утверждаю Главный врач гбуз пк гкп 4 О. В. Савченко.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.04.2024
Просмотров: 6
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
«Утверждаю»
Главный врач ГБУЗ ПК ГКП №4
__________________О.В. Савченко
Требования к оформлению первичной медицинской документации при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях пациентам с ОРИ (острые респираторные инфекции) и новой коронавирусной инфекции:
-
Наличие информированного добровольного согласия (ИДС) на оказание медицинской помощи с датой и подписями пациента и медицинского работника (в соответствие с приказом МЗ РФ №1051н от 12.11.2021)
Если это случай с установленным диагнозом НКВИ дополнительно:
А)Согласие на оказание мед. помощи на дому.
Б) согласие на дистанционное наблюдение на дому с датой, подписью пациента и врача.
В) согласие на прием фавипиравира (при его назначении) с датой, подписью пациента и врача.
Г) лист учета медикаментов с датой, подписью пациента.
Д) лист дистанционного наблюдения (не реже 1 раз в 3 дня, идеально ежедневно)
Е) отказ от госпитализации (обязательно у лиц старше 60лет) и у всех при средне – тяжелом и тяжелом течении НКВИ.
Дневник осмотра врача или фельдшера при ОРИ или НКВИ:
Дата. Осмотр терапевта (фельдшера) НМП на дому.
Первый прием – заболевание (НМП), со 2 посещения по заболеванию
Жалобы на момент осмотра:
повышение температуры до 37,2 С, ломота в теле, кашель с отделением мокроты (сухой),
першение в горле, слабость
Анамнез заболевания: заболел 2 дня назад, с повышения температуры.
Принимала парацетамол, арбидол с полож. эффектом.
Эпид.анамнез: Контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы ПК за последние 14 дней не выезжал (а), вакцинация НКВИ ________
Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное (средней степени тяжести). Сознание ясное (спутанное, сопор). Т 36,9С, видимые слизистые розовые, кожные покровы физиологической окраски, влажные (сухие).
В зеве яркая гиперемия, миндалины увеличены, рыхлые, налетов нет. Переферические л/у не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Акцентуация тонов сохранена. Шум на периферических сосудах не выслушивается. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 84/мин. В легких дыхание везикулярное (жесткое) хрипов нет.
Перкуторный звук легочный, не изменен. ЧД 14 мин. SрO2 98%. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги, безболезненная. Селезенка не увеличена. ССПО отриц. с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Отёков нет.
Экспресс –тест на НКВИ - отрицательный (положительный)
Диагноз основной (расшифровка)
ОРВИ с явлениями фарингита, легкой ст.тяжести. ДН0. НКВИ?
Соп. патология (пример): Гипертоническая болезнь 2 ст 2 ст. риск3, достигнутая нормотензия
Диагноз установлен на основании сбора жалоб, анамнеза осмотра
Рекомендации:
Домашний режим, карантин 7 дней (при НКВИ)
Обильное теплое питье (морсы, компоты, минеральная вода низкой минерализации)
Лечение по МНН + лечение сопутствующей патологии
При повышении температуры: Paracetamoli 500mg (1 таб) до 3-4 раз в день, при повыш. Температуры более 38,5С.
Interferoni alfa 2b 10000ME|ml 3 капли в каждый носовой ход 5 раз в день в течение 7 дней
Umifenoviri 100mg по 200 мг х4 раза вдень 7 дней
Apixabani 2,5 мг 1 тх2 раза в день 10 дней
Ambroxoli 30 mg 1т х3 раза в день 7 дней
При ухудшении (температура более 39 в течение и не снижается, нарастание одышки – частота дыхания более 25 в минуту, боли в грудной клетке) вызов «03»
рентген легких, КТ, оак (по показаниям)
не работает, в л/нетр не нуждается, выдан л/нетрудоспособности № с по .
Явка на прием при отрицательном мазке ___________
Взят мазок на ковид.
При диагнозе НКВИ у лиц старше 60 лет и при средне-тяж. течении заболевания – отказ от госпитализации (при диагнозе НКВИ)
