ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 27.04.2024
Просмотров: 19
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
История № 9
Министерство здравоохранения ДНР
ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии
Зав. кафедрой: канд. мед. наук, доцент Лепшина С.М.
Медицинская карта стационарного больного
Клинический заключительный диагноз:
A19.1 Острый милиарный туберкулез множественной локализации.
Основной: ВИЧ-инфекция. ВДТБ(04.02.2020)(л) оба легких, (вл) левосторонний экссудативный плеврит, менингит
(диссеменированный, милиарный),
Дестр+МБТ++ПЦР+М+К+Рез1+(S)Резист2-Гист0Кат1Ког1(2020).
Сопутствующий:
Осложнения основного: внелегочный туберкулез: менингит, левосторонний экссудативный плеврит
Куратор: Яковенко Карина Сергеевна
Курс 4, группа №1, лечебный факультет №1
Проверяющий: проф. Корж Елена Владимировна
Донецк, 2022
Больной Васильев П.И., 30, безработный. Поступил в отделение противотуберкулезный диспансер 04.02.2020 г.
Жалобы: на повышение температуры тела до 38,8-39,0 0С, слабость, одышку при физической нагрузке, редкий кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, головную боль, головокружение, тошноту, периодическую рвоту, не приносящую облегчения.
Анамнез жизни. Контакт с больными туберкулезом отрицает, туберкулезом ранее не болел. Последний раз проходил профилактическую флюорографию два года назад, патологических изменений в легких не было. Проживает один. Работает без официального оформления разнорабочим на продуктовом складе. Курит, алкоголем не злоупотребляет, в анамнезе – употребление инъекционных наркотиков, в настоящее время их прием отрицает. С 2012 г. состоит на учете у инфекциониста по поводу хронического гепатита С, ВИЧ-инфицирования, на обследования не является, АРТ не принимает.
Анамнез заболевания. Заболел около месяца назад, когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 40 0С, появились слабость, потеря аппетита, ломота в теле, периодическая тошнота, ухудшение аппетита. Обратился к участковому терапевту, выполнена рентгенография легких, патологии не обнаружено. В течение трех дней лечился амбулаторно по поводу ОРЗ: принимал парацетамол, лазолван, затем еще в течение семи дней - антибиотики широкого спектра действия (аугментин). Состояние немного улучшилось, но сохранялась субфебрильная температура тела и слабость. Выписан к труду. Через неделю появились нарастающая головная боль, тошнота, головокружение, двоение в глазах, отмечал однократную рвоту. Скорой помощью с подозрением на менингит доставлен в инфекционное отделение, где выполнена спинномозговая пункция и рентгенологическое обследование органов грудной клетки. Мокроту не исследовали. После обследования больной санитарным транспортом был доставлен в противотуберкулезный диспансер и госпитализирован в специализированное отделение.
Объективно: состояние средней тяжести, правильного телосложения, пониженного питания. Рост 172 см, вес 60 кг. Пальпируются мелкие безболезненные подвижные лимфоузлы шеи. Температура тела 38,5 °С, ЧД 22/мин. В легких – ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны глухие, АД 90/60 мм. рт. ст., пульс 100 уд/мин, ритмичный. Живот мягкий, печень увеличена на 4-5 см, мягкая, пальпируется нижний полюс селезенки. Периферических отеков нет. Определяются ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского.
План исследования:
-
Двукратная микроскопия мазка мокроты на кислотоустойчивые бактерии (КУБ) -
Культуральное исследование.
Среды: жидкая питательная среда Миддбрук.
твердая питательная среда Левенштейна-Йенсена
В автоматизированный системе BACTEC MGIT 960.
-
Рентгенография ОГК -
Молекулярно-генетическое исследование (GeneXpert MTB/RIF или HAIN-тест) -
Тест лекарственной чувствительности (ТЛЧ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) I и II группы. -
Общий клинический анализ крови -
Биохимический анализ крови -
Общий клинический анализ мочи -
Исследование на наличие ВИЧ-инфекции: исследование антител. Данные иммунограммы при положительном результате. -
Исследование плевральной жидкости -
Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)
1. Микроскопия мазка мокроты
| Дата | Проба | Результат | ||||
| Отрицательный | Положительный (степень) | |||||
| 1-9 КУБ | 1+ | 2+ | 3+ | |||
| 05.02.2020 | 1 | Отр | | | | |
| 06.02.2020 | 2 | Отр | | | | |
Вывод: В исследуемом материале пациента (мокрота), окрашенном по методу Циля-Нильсена не выявлено кислотоустойчивых бактерий. Больной Васильев П.И. не является бактериовыделителем.
2. GeenXpert MBT/Rif от 05.02.2020: результат положительный. Устойчивости к R не обнаружено.
Вывод: В исследуемом материале (мокрота) выявлена ДНК МБТ.
Данная бактерия чувствительная к рифампицину (противотуберкулезный препарат 1-й группы), что позволяет использовать его в назначении лечения данному больному.
3. Культуральное исследование мокроты: ВАСТЕС
| Дата посева | Дата выделения культуры | Результат | ||||
| Роста нет | | |||||
| 1+ | 2+ | 3+ | 4+ | |||
| 05.02.2020 | 17.02.2020 | | Рост МБТ | | | |
Вывод: Рост колоний МБТ на жидкой питательной среде Миддлбрук подтверждает наличие туберкулезной инфекции. При условии роста МБТ(+1) и отсутствия КУБ в мокроте, у больного выявлено незначительное бактериовыделение.
4. Результаты ТЛЧ
| К ПТП 1-й линии | К ПТП 2-й линии | |||||||||||
| H | R | S | E | Z | Km | Cm | Lfx | Mfx | Et | Cs | PAS | |
| ч | ч | у | ч | ч | ч | | ч | | | ч | | |
Дата получения ТЛЧ: 02.03.2020
Вывод: МБТ чувствительна к ПТП I группы: изониазиду, рифампицину, этамбутолу, пирозинамиду. А также ПТП II группы: левофлоксацину, циклосерину, канамицину.
Устойчив к стрептомицину. Применение данного препарата в схемах лечения будет не эффективно.
5. Общий клинический анализ крови
| Показатель | Значение |
| Нв г/л | 75 |
| Эритроциты 1012/л | 2,2 |
| ЦП | 0,7 |
| Лейкоциты 109/л | 4,2 |
| СОЭ мм/ч | 65 |
| Палочкоядерные % | 6 |
| Сегментоядерные % | 75 |
| Эозинофилы % | 0 |
| Лимфоциты % | 15 |
| Моноциты % | 4 |
Вывод: снижение уровня гемоглобина и эритроцитопения, снижение показателя ЦПкрови => гипохромная анемия тяжелой степени.
Увеличение показателя СОЭ.
Увеличение кол-ва С/я нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо(дегенеративный тип регенерации). Лимфоцитопения (абсолютная).
6. Общий клинический анализ мочи
| Показатель | Значение |
| Плотность | 1008 |
| Белок | 0,330 |
| Глюкоза | Не обн. |
| Эритроциты | 1-2 в п/з |
| Лейкоциты | 15-20 в п/з |
| Слизь | Много |
Вывод: снижена плотность мочи, протеинурия (легкой степени), лейкоцитурия, наличие большого кол-ва слизи в моче. Свидетельствует о воспалительном компоненте в почках и/или мочевыводящих путях, т.к. возникает повышение секреции белков(слизь) эпителием и вспомогательными железами.
7. Биохимический анализ крови
| Показатель | Значение |
| Общий белок г/л | 55,0 |
| Мочевина ммоль/л | 4,8 |
| Креатинин мкмоль/л | 75,6 |
| Общий билирубин мкмоль/л | 15,5 |
| прямой | 6,7 |
| непрямой | 9,8 |
| АЛТ | 0,65 |
| АСТ | 0,99 |
| Глюкоза ммоль/л | 4,5 |
| Тимоловая проба ед. | 13,2 |
Вывод: Выявлено снижение уровня общего белка крови, повышение фракции коньюгированнного билирубина в 2 раза без повышения общего (N = 25% от общ.билирубина и не превышает 5,1).
Положительная тимоловая проба (диспротеинемия за счет бетта- и гамма-глобулинов, как следствие поражения гепатоцитов употреблением инъекционных наркотиков, вирусный гепатит?).
8. Результаты исследований на наличие серологических маркеров ВИЧ
Ф.И.О. пациента Васильев П.И., 30 лет
Название ЛПУ РКТБ, 1 ТО
При проведении исследований методом ИФА
Антитела к ВИЧ - обнаружены
Вывод: пациент Васильев П.И. ВИЧ-инфицирован
9. Иммунограмма
Ф.И.О. пациента Васильев П.И., 30 лет
Тип материала: венозная кровь
| Тест | Результат | Единица изменения | Референтный интервал |
| CD3 CD4 хелперы | 1,210 | % | (31,00-46,00) |
| CD3 CD4 хелперы (абс.) | 15,00 | Клеток/мкл | (570,00-1100,00) |
Вывод: Значительное уменьшение Т-лимфоцитов в крови
10. Исследование плевральной жидкости
| Показатель | Значение |
| Проба Ривальта | Положительная |
| Белок, г/л | 23,4 |
| Глюкоза, ммоль/л | 1,1 |
| Клеток в 1 мл, из них: | 45 |
| Лимфоцитов, % | 70 |
| Нейтрофилов, % | 30 |
Вывод: Данные исследования позволяют определить жидкость как экссудат, т.к. проба Ривальта (на серомуцин) является положительной, уровень глюкозы снижен (при N=2,1-2,2), наличие выраженного лимфоцитоза(один из критериев выпота туберкулезной этиологии) и увеличения содержания нейтрофилов.
11. Исследование спинномозговой жидкости
| Показатель | Значение |
| Реакция Панди | Положительная |
| Реакция Нонне-Апельта | Положительная |
| Белок, г/л | 0,75 |
| Глюкоза, ммоль/л | 1,9 |
| Цитоз из них: | 105 |
| Лимфоциты, % | 75 |
| Нейтрофилы, % | 15 |
| Макрофаги, % | 10 |
