Вывод: положительные «осадочные» пробы указывают на увеличение содержания глобулинов в ликворе = повышенная экссудация плазмы и локальная продукция иммуноглобулинов в ответ на туберкулезную инфекцию. Снижение уровня глюкозы (при N= 2,0-4,2 и нормальных показателях в крови) указывает на менингит инфекционной природы. Умеренное увеличение содержания белка (при N=0,15-0,35) за счет фракции крупнодисперсных белков – иммуноглобулинов. Лимфоцитоз, увеличение количества нейтрофилов и появление в ликворе макрофагов = указывают на воспаление мозговых оболочек больного туберкулезом. Плеоцитоз.

Описание Ro-граммы:

Легочный рисунок не изменен. Корни легких бесструктурны, не расширены.

В обоих легких на всем протяжении определяются очаги затемнения диаметром до 2мм малой интенсивности, неправильной формы с нечеткими контурами.

На контрольной рентгенограмме определяется увеличение интенсивности очагов без изменения размера и конутров.


В верхней доле левого легкого между III и IV ребром кнутри от среднеключичной линии определяется кольцевидная тень диаметром 1-1,5 см с четкими и ровными контурами и просветлением в центре.

На контрольной рентгенограмме определяется уменьшение интенсивности кольцевидной тени, контуры стали более неровными и нечеткими.

Тень сердца не изменена.

Купол диафрагмы слева не визуализируется из-за участка затемнения высокой интенсивности(жидкость) косонисходящим уровнем до VI ребра - Ro-картина левостороннего экссудативного плеврита. Купол диафрагмы справа не изменен.


12. А. Рентгенограмма больного Васильева П.И. в начале заболевании




12. Б. Рентгенограмма больного Васильева П.И. при поступлении в отделение

Обоснование клинического диагноза, его формулировка согласно клинической классификации туберкулеза

Из анамнеза пациента следует, что фактором развития туберкулеза являются вредная привычка в виде курения сигарет, инъекционная наркомания в прошлом, а также положительный ВИЧ-статус.

---

Из жалоб пациента характерным для туберкулеза является выраженный интоксикационный синдром: появились слабость, потеря аппетита, ломота в теле, периодическая тошнота, температура тела до 40 ⁰С.

Из данных объективного обследования пациента:

1)На рентгенограмме очаговые тени на всем протяжении легочных полей, которые после назначения АБ-терапии не дали положительной динамики, а произошло уплотнение процесса по данным Ro-снимка = признаки гематогенной диссеминации.
2) По данным молекулярно-генетической экспертизы в исследуемом материале больного было выявлено наличие ДНК МБТ.
3)По данным бактериоскопического исследования при окрашивании по Цилю-Нильсену мазка мокроты были выявлены КУБ.
4) По данным бактериологического исследования были выращены на специфической пит. среде Миддлбрук колонии МБТ.
5) О менингиальной форме милиарного туберкулеза свидетельствует общемозговые симптомы: тошнота, ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, а также данные исследования СМЖ.

Клинический заключительный диагноз:
ВДТБ(04.02.2020)(л) оба легких (диссеменированный, милиарный),
Дестр+МБТ++ПЦР+М+К+Рез1+(S)Резист2-Гист0Кат1Ког1(2020).
Сопутствующий: Гепатит? Амилоидоз печени?
По данным анамнеза(ВИЧ, инъекционная наркомания) и объективного обследования(печень выступает на 4-5 см из-под края реберной дуги) выявлена гепатомегалия, для определения этиологии которой необходимо дополнительное исследование печени со взятием биопсийного материала и/или исследования на антитела к вирусным гепатитам, УЗ-исследованием
Осложнения основного: внелегочный туберкулез: менингит, левосторонний экссудативный плеврит
Является следствием генерализации процесса и гематогенной диссеминации МБТ.

План лечения:

Диета №11 по Певзнеру


Схема лечения: Режим №1 (стандартный)

Этиотропное лечение:

Интенсивная фаза терапии: 2(3)HRZE (60/90доз)

Изониазид (H): 450мг/сут

3 таб. по 150 мг внутрь, ежедневно, в 1 прием

Рифампицин (R): 600мг/сут

2 таб. по 300 мг внутрь, ежедневно, в 1 прием

Пиразинамид (Z): 1500мг/сут

3 таб. по 500 мг внутрь, ежедневно, в 1 прием

Этамбутол (Е): 1200 мг/сут

2 таб. по 600 мг внутрь, ежедневно, в 1 прием
Фаза продолжения терапии: 4 мес. HR

Изониазид (H): 450мг/сут

3 таб. по 150 мг внутрь, ежедневно, в 1 прием

Рифампицин (R): 600мг/сут

2 таб. по 300 мг внутрь, ежедневно, в 1 прием
Патогенетическое лечение:

В интенсивной фазе:

Витамин А – 1 таб. 3 раза в день.

---

Эссенциале Форте Н – 2 капсулы по 300 мг 3 раза в сутки.

Ибупрофен – 1 таб. по 400 мг 2 р/д.

Глюкокортикостероиды (дексаметазон) – 1 таб. по 0,5 мг 4 раза в день.
Рибоксин таб.200 мг по 1 таб. 3р/д, ежедневно  
Метионин таб. 500 мг по 2 таб. 4р/д, ежедневно, №2

Контрикал – внутривенно 1 амп. 1 р/д.

Вит. В6, В12, В1 в/м, курс лечения: месяц

В продолжительной фазе:

Иммуностимуляторы(должна быть консультация иммунолога)
Симптоматическое лечение:

Анальгин – 1 таб. по 500 мг внутрь. Принимать после еды

Фуросемид – 1 таб. по 40 мг внутрь. Принимать утром натощак.

Протеолитические ферменты.


Дневник на день курации

02.12.2022г.
Состояние больного средней тяжести. Кожа и видимые слизистые бледные.
Периферические лимфоузлы при пальпации безболезненны.

Жалобы на повышение температуры тела до 38,8-39,0 0С, слабость, одышку при физической нагрузке, редкий кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, головную боль, головокружение, тошноту, периодическую рвоту, не приносящую облегчения.

Тоны сердца ритмичны. Пульс ритмичный, правильный, удовлетворительного напряжения и наполнения.

АД 120/80. ЧСС 90 в мин. ЧДД 16 в мин.

Язык сухой, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 4-5 см из-под реберной дуги.

03.12.2022г. Больной отмечает небольшое послабление кашля и одышки. Отмечается более подвижное положение больного в постели. АД 120/80. ЧДД 16 в мин. Пульс ритмичный, правильный, ЧСС 85 в минуту.
04.12.2022г. Больной отмечает динамику улучшения самочувствия. Одышка беспокоит гораздо меньше, а кашель ослаб. Занимает более активное положение в постели. АД 120/80. ЧДД 17 в мин. Пульс ритмичный, правильный, ЧСС 80 в минуту.

Эпикриз

Пациент Васильев П.И. поступил в противотуберкулезный диспансер 04.02.2020 с жалобами на повышение температуры тела до 38,8-39,0 0С, слабость, одышку при физической нагрузке, редкий кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, головную боль, головокружение, тошноту.

Объективно: состояние средней тяжести, правильного телосложения, пониженного питания. Рост 172 см, вес 60 кг. Пальпируются мелкие безболезненные подвижные лимфоузлы шеи. Температура тела 38,5 °С, ЧД 22/мин. В легких – ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны глухие, АД 90/60 мм. рт. ст., пульс 100 уд/мин, ритмичный. Живот мягкий, печень увеличена на 4-5 см, мягкая, пальпируется нижний полюс селезенки. Периферических отеков нет. Определяются ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского.

---

В ходе обследования проведена обзорная рентгенография ОГК:

На протяжении обоих легочных полей определяется очаги диаметром 1-2мм. После лечения антибиотиками не наблюдалось положительной динамики. Произошло уплотнение очагов, по данным рентгенограммы – увеличение интенсивности.

Выполнено доп. обследование, в результате которого выявлено:

1. 
   Наличие КУБ в мазке мокроты
   
2. 
   Посев мокроты на МБТ рост 15 колоний.
   
3. 
   Найдены МБТ при исследовании GeenXpert MBT/Rif от 05.02.2020
   

Выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция. ВДТБ(04.02.2020)(л) оба легких, (вл) левосторонний экссудативный плеврит, менингит
(диссеменированный, милиарный),
Дестр+МБТ++ПЦР+М+К+Рез1+(S)Резист2-Гист0Кат1Ког1(2020)

стационарный постельный режим, стол №11, патогенетическая и симптоматическая терапии.

В результате проводимого лечения самочувствие больного улучшилось, аппетит в норме, наблюдается увеличение массы тела на 2 кг. При повторной рентгенограмме ОГК наблюдается положительная динамика.

Рекомендации: соблюдать лечебный режим, стол №11, избегать переохлаждения, стрессов, простудных заболеваний.

На момент курации пациенту необходимо продолжать курс стационарного лечения.

​

Прогноз

Прогноз в отношении полноценной жизни и здоровья благоприятный, при условии соблюдения режима, выполнения всех назначений и рекомендаций врача.

Используемая литература

1. 
   Перельман М. И., Богадельникова И. В. П27 Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. -- 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
   
2. 
   Мишин В.Ю., А.К. Стрелис, В.И. Чуканов, Стаханов В.А., Ю.Г. Григорьев.Лекции по фтизиопульмонологии. - М. - 2006.
   
3. 
   Фтизиопульмонология: Учебник/ В.Ю. Мишин, Ю.Г. Григорьев, А.В. Митронин и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
   
4. 
   Фтизиатрия. национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медна, 2007
   

---

Смотрите также файлы

• Использование мультимедийных технологий при ознакомлении культуре поведения в доу.docx

• Экзаменационные билеты для проверки знаний на ii группу по электробезопасности.docx

• Задание Устройство и поверки теодолита.docx

• Заседание Боярской думы Ф. И. предложил учрежд. Патр Автокефалия более 150л.docx

• Мин., где.docx