Файл: Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря.pdf

148
Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
149
Псевдотуберкульоз
– пластинчасте лущення на долонях та стопах;
– збільшення розмірів печінки і селезінки;
– гіперемія кон’юнктиви та ін’єкція судин склер, біль у суглобах, мігруюча артралгія, переважно уражені променево-зап’ястний, ліктьовий, колінний і між- фаланговий суглоби, суглоби набряклі і болючі;
– болі в м’язах;
– незначні катаральні явища;
– гострий тонзиліт;
– може бути гепатит;
– абдомінальний синдром;
– можливий розвиток міокардиту;
– можливий розвиток «інфекційно-токсичної нирки»;
– можливі рецидиви у вигляді загострення симптомів хвороби, появи алергіч- них і суглобових симптомів, вузлуватої еритеми.
Параклінічні критерії:
Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофільоз з паличкоядерним зру- шенням, еозинофілія, прискорена ШОЕ.
Бактеріологічний метод – виявлення збудника у фекаліях та інших фізіологіч- них середовищах організму (сеча, кров, харкотиння, вміст абсцесів).
Серологічний метод – реакція аглютинації та непрямої гемаглютинації насту- пає на 3–4 тижні і в динаміці хвороби. Діагностичним вважається титр 1:200
і вищє.
Імуноферментний аналіз – визначення специфічних антитіл IgM і IgG.
Виявлення нуклеїнової кислоти збудника за допомогою ПЛР.

150
Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
151
Сказ
Період паралічів сказу пов’язаний з випаданням діяльності кори великого мозку і підкіркових утворень, відрізняється вираженим зниженням рухової і чут- тєвої функцій. Судоми і напади гідрофобії припиняються. Оточуючі часто помил- ково приймають цей стан за поліпшення стану хворого, але в дійсності це ознака близької смерті. Температура тіла підвищується до 40-42 °C, наростає тахікардія, гіпотонія. Смерть настає через 12-20 год від паралічу серця або дихального цен- тру. Загальна тривалість хвороби – 5-8 днів, рідко дещо більша.
Іноді захворювання без провісників відразу починається зі стадії порушення або появи паралічів. У дітей сказ характеризується більш коротким інкубаційним періодом. Напади гідрофобії і різкого порушення можуть бути відсутні.
Захворювання проявляється депресією, сонливістю, розвитком паралічів і колапсу. Смерть може настати через добу після початку хвороби. В якості варіантів перебігу виділяють бульбарні, паралітичні (типу Ландрі), менінгоенце- фалітичні і мозочкові форми хвороби.
Діагностика
Клінічні критерії:
– наявність в анамнезі укусу або ослинення шкіри, слизових оболонок підозрі- лими на сказ тваринами;
– збудження, що змінюється такими симптомами, як гідрофобія, аерофобія, слинотеча;
– спазм м’язів при ковтанні;
– марення, маячня, галюцинації;
– судоми, парези і паралічі.
Параклінічні критерії:
- виявлення нуклеїнової кислоти вірусу з слини методом ПЛР;
- виявлення антигену вірусу методом прямої імунофлуоресценції в слині, спин- номозковій рідині;
- виявлення віруснейтралізуючих антитіл у сироватці крові або спинномоз- ковій рідині.
Лікування
При появі ознак нездужання у людини, укушеної тваринами, необхідно негай- но звернутися за медичною допомогою. Ефективних методів лікування сказу не
існує. При розвитку хвороби антирабічний імуноглобулін та інші противірусні засоби не ефективні. У стаціонарі в основному проводиться симптоматичне і ситуативне лікування. Терапія спрямована на підтримання функції життєво важ- ливих органів.
Профілактика
Собаки, кішки та інші тварини, які покусали людей або тварин, підлягають негайній доставці власником у найближчу ветеринарну лікувальну установу для огляду і карантину під наглядом фахівців протягом 10 днів. Результати такого спостереження за тваринами письмово повідомляють у медичний заклад, в якому прищеплюють постраждалу людину. Якщо тварина протягом терміну спо- стереження не загинула, то, ймовірно, вона здорова.
Неспецифічна профілактика
Надзвичайно важливо ретельно обробити рану, причому якомога раніше після укусу. Її треба рясно промити водою з милом або знезаражувальним засо- бом. Краї рани обробити спиртом або 5%-ною настоянкою йоду. Рану залишити відкритою. Хірургічна обробка рани впродовж перших 3 днів протипоказана.
Припікання рани або накладання швів не рекомендується.
При важких ушкодженнях вкушеному одночасно з вакциною призначають антирабічний імуноглобулін. Ефективність тим вища, чим менше часу пройшло після укусу. Більшу частину дози імуноглобуліну вводять, зрошуючи тканини навколо рани.
СКАЗ
Збудник сказу – вірус Neuroiyctesrabid відноситься до групи міксовірусів роду
Lyssavirus сімейства Rhabdovtridae. Має форму гвинтівкової кулі розміром від
90-170 до 110-200 нм, містить однониткову РНК.
Джерелами інфекції для 60% хворих на сказ служать собаки, для 24% – лиси- ці, для 10% – кішки, для 3% – вовки і для 3% – інші тварини. Тварина стає заразною за 3-10 днів до появи ознак хвороби і залишається такою протягом усього періо- ду захворювання. Сказ зустрічається майже у всіх країнах світу, за винятком острівних держав (Великобританія, Японія, Кіпр, Австралія та ін), а також ряду держав на півночі (Норвегія, Швеція) та півдні Європи (Іспанія, Португалія).
Зараження людини відбувається при укусі або ослиненні хворою на сказ тва- риною. Вірус сказу передається зі слиною. Особливо небезпечні укуси в голову і кисті рук.
Захворювання людей в основному пов’язані з пізнім зверненням покусаних за медичною допомогою, з порушенням режиму під час щеплень або незавершені- стю їх курсу. Більшість хворих після контакту з хворою твариною не звертаються до медичних установ. Серед хворих чверть випадків складають діти у віці 4-14 років.
Клініка. Інкубаційний період триває в середньому від 1 до 3 міс. (можливі коливання від 12 днів до 1 року і більше). На тривалість інкубаційного періоду впливає локалізація укусу. Найбільш коротка інкубація спостерігається при укусі обличчя, голови, потім верхніх кінцівок і найдовша – при укусі в нижні кінцівки.
Виділяють 3 стадії хвороби: I – початкову (депресії), II – збудження, III – паралічів.
I стадія сказу. Захворювання починається з появи неприємних відчуттів у ділянці укусу (печіння, тягнучі болі з іррадіацією до центру, свербіж, гіперестезія шкіри), хоча рана вже може повністю зарубцюватися. Іноді знову з’являються місцеві запальні явища, рубець стає червоним і припухає. При укусах в обличчя спостерігаються нюхові і зорові галюцинації. Температура тіла стає субфебриль- ною – частіше 37,2-37,3 °C. Одночасно виникають перші симптоми порушення психіки: незрозумілий страх, туга, тривога, депресія, рідше – підвищена дратів- ливість. Хворий замкнений, апатичний, відмовляється від їжі, погано спить, сон у нього супроводжується страхітливими сновидіннями. Початкова стадія триває
1-3 дні. Потім апатія і депресія змінюються неспокоєм, частішають пульс і дихан- ня, виникає почуття зтиснення у грудях.
II стадія сказу – збудження характеризується підвищеною рефлекторною збудливістю і різкою симпатикотонією. Найбільш яскравим клінічним симпто- мом сказу є водобоязкість (гідрофобія): при спробах пити виникають хворобливі спастичні скорочення ковтальних м’язів і допоміжної дихальної мускулатури. Ці явища наростають у своїй інтенсивності так, що одне нагадування про воду або звук рідини, що ллється викликає спазми м’язів глотки і гортані. Дихання стає шумним у вигляді коротких судорожних вдихів.
У цей час різко загострюються реакції на будь-які подразники. Напад судом може бути спровокований подувом в обличчя струменя повітря (аерофобія), яскравим світлом (фотофобія) або гучним звуком (акустикофобія). Зіниці хворого сильно розширені, виникає екзофтальм, погляд спрямовується в одну точку.
Пульс різко прискорений, з’являється рясна болісна слинотеча (сиалорея), пото- виділення. На піку нападу виникає бурхливе психомоторне збудження (приступи буйства, сказу) з лютими й агресивними діями. Хворі можуть вдарити, вкусити оточуючих, плюються, рвуть на собі одяг. Свідомість тьмариться, розвиваються слухові і зорові галюцинації страхітливого характеру. Можлива зупинка серця і дихання. У міжнападний проміжок свідомість зазвичай прояснюється, хворі можуть правильно оцінювати обстановку і розумно відповідати на запитання.
Через 2-3 дні збудження, якщо не настала смерть на піку одного з нападів, змі- нюється паралічами м’язів кінцівок, язика, обличчя.

152
Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
153
Стенозуючий ларинготрахеобронхіт (круп)
Пасивну й активну імунізацію проводять одночасно, але різні препарати неможна вводити в одне і те ж саме місце.
Показання до вакцинації проти сказу:
– при всіх укусах, подряпинах, ослиненні шкірних покривів і слизових оболо- нок, завданих явно скаженими, підозрілими на сказ або невідомими тваринами;
– при пораненні предметами, забрудненими слиною або мозком скажених або підозрілих на сказ тварин;
– при укусах через одяг, якщо він пошкоджений зубами;
– при укусах через тонкий або в’язаний одяг;
– при укусах, ослиненні і нанесенні подряпин здоровою на момент контакту твариною, якщо вона протягом 10-денного спостереження захворіла, загинула або зникла;
– при укусах дикими гризунами;
– при явному ослиненні або пошкодженні шкірних покривів хворою на сказ людиною.
Щеплення не проводять:
– при укусах через неушкоджений щільний або багатошаровий одяг;
– при пораненні не хижими птахами;
– при укусах домашніми мишами або щурами в місцевостях, де сказ не реєструвався протягом останніх 2 років;
– при випадковому вживанні термічно обробленого м’яса і молока скажених тварин;
– якщо протягом 10 днів після укусу тварина залишилася здоровою;
– при укусі тварин за 10 днів і більше до їх захворювання;
– при ослиненні і укусах легкої та середньої тяжкості, нанесеними здоровими в момент укусу тваринами, за сприятливих обставин (у даній місцевості не зустрі- чається сказ, ізольоване утримання тварини, укус спровокований самим постра- ждалим, собака вакцинована проти сказу). Проте, в цьому випадку за твариною встановлюють 10-денне ветеринарне спостереження з метою, щоб розпочати покусаній людині щеплення у випадку прояву у тварини ознак сказу, а також її загибелі або зникнення;
– при спровокованому ослиненні непошкоджених шкірних покривів невідо- мим домашнім тваринам у благополучних на сказ регіонах;
– у випадках контакту з хворою на сказ людиною, якщо не було явного осли- нення слизових оболонок або пошкодження шкірних покривів.
Порядок вакцинації проти сказу
Активну імунізацію починають негайно. Вакцину вводять внутрішньом’язово по 1 мл 5 разів: у день інфікування, потім на 3, 7, 14 і 28-й день. При такій схемі завжди створюється задовільний імунітет, тому рутинне серологічне досліджен- ня не рекомендується. ВООЗ рекомендує ще й 6-ту ін’єкцію через 90 днів після першої.
Побічні реакції вакцини проти сказу
У місці ін’єкції будуть легкі реакції у вигляді болючості, набряку і ущільнення. В окремих випадках ці реакції будуть сильнішими. Крім того, можливе підвищення температури до 38 °С і вище, збільшення лімфатичних вузлів, артрити і дис- пепсичні розлади. Іноді спостерігається головний біль, загальне нездужання, озноб, міалгії та алергічні реакції.
Щеплення проти сказу проводять як амбулаторно, так і в стаціонарі.
ВООЗ рекомендує в усіх випадках поряд з активною профілактикою сказу про- водити також і пасивну профілактику за допомогою антирабічного імуногло- буліну з високим титром антитіл. Рекомендована доза імуноглобуліну людини –
20 МО/кг маси тіла одноразово. Імуноглобулін вводиться за 15 хвилин до введен- ня вакцини.
Госпіталізації підлягають: особи з важкими укусами, які проживають у сільській місцевості; такі, що прищеплюються повторно; особи, що мають захворювання нервової системи або алергічні захворювання; вагітні, а також особи, щеплені
іншими препаратами протягом попередніх двох місяців.
СТЕНОЗУЮЧИЙ ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХІТ (КРУП)
Стенозуючий ларинготрахеобронхіт (круп) – це обструктивні захворювання верхніх дихальних шляхів, переважно вірусної етіології.
Етіологія
Частіше круп (понад 60% випадків) викликається вірусом парагрипу 1-го типу, рідше вірусами парагрипу типу 2 і 3. Причиною крупу можуть бути також інші віруси: вірус грипу А, респіраторний синцитіальний вірус, аденовірус, енте- ровіруси, реовіруси, вірус кору та вітряної віспи.
Клінічна картина
Круп найбільш часто виникає у дітей віком від 3 місяців до 3 років. У середньо- му у 18 місяців хлопчики хворіють вдвічі частіше, ніж дівчатка. У перші кілька днів захворювання у дитини спостерігаються симптоми ГРВІ з помірним підви- щенням температури, нежиттю, кашлем. На цьому тлі швидко, як правило, у період з 6 вечора до 6 ранку у дитини розвивається утруднення вдиху, хрипота, грубий гавкаючий кашель.
Для оцінки тяжкості крупа запропоновані різні методи, одним з найбільш оптимальних є шкала Westley, яка представляє оцінку тих або інших клінічних симптомів в балах.
Шкала оцінки тяжкості стенозуючого
ларинготрахеобронхіту у дітей за Westley
Симптом
Кількість балів
Свідомість
- Не змінена, нормальний сон
– Різке занепокоєння, дезорієнтація
0 5
Ціаноз
- відсутній
- при неспокої
- у спокої
0 4
5
Стридор
- відсутній
- при неспокої
- у спокої
0 1
2
Дихальні шуми
- при аускультації легенів
- нормальні
- ослаблені
- різко ослаблені
0 1
2
Ретракція грудної клітини
- відсутня
- незначна
- виражена
0 2
3
За цією шкалою неважкий круп діагностують при сумі балів 2, середньої тяж- кості – 3–7 балів, тяжкий – 8–17 балів.
Діагностика
• У 80% пацієнтів з крупом є ознаки гіпоксемії. Тому всім дітям з стенозуючим ларинготрахеобронхітом показане вимірювання сатурації кисню крові пульсок- симетром. Зниження сатурації кисню у крові до 90% є показанням для госпіталі- зації навіть при легкому ступені стенозу.
• Рентгенологічне дослідження не вимагається у випадках легкого перебігу крупа при адекватному реагуванні хворого на лікування.