Файл: Амбулаторный пациент, мужчина М. З. Ф. 38 лет 06. 09. 2019 г обратился к участковому терапевту с жалобами.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.05.2024
Просмотров: 9
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Амбулаторный пациент, мужчина М.З.Ф. 38 лет 06.09.2019 г. обратился к участковому терапевту с жалобами на появление изжоги, отрыжки кислым, а также боли за грудиной особенно при наклоне вперед и боли в эпигастрии, возникающие спустя 1 час после еды, средней интенсивности, тянущего характера.
Анамнез заболевания: изжога и боль за грудиной возникла 3 дня назад после употребления алкогольных напитков. Боли в эпигастрии беспокоят уже в течение 3 лет, периодически. За помощью не обращался, иногда принимал Фосфалюгель, симптомы исчезали, но через некоторое время появлялись вновь. Настоящее обращение за помощью связано с усилением болей и неэффективностью лекарственного средства.
Из Анамнеза жизни известно: в последнее время потерял работу и развелся. Курит 5 сигареты в день в течение 10 лет. Индекс пачка/лет = 2,5 (слабая зависимость). Операции и гемотрансфузии не переносил. ВИЧ, гепатит В, С, ТБ, сифилис – отрицает. Аллергоанамнез спокоен. У отца язвенная болезнь желудка.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура 36,8 С, ИМТ 28 кг/м2 (избыточная масса - предожирение), конституция нормостеническая.
Грудная клетка правильной формы, обе половины участвуют в акте дыхании, при пальпации безболезненная, границы легких в норме. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту.
Область сердца не изменена, верхушечный толчок в V межреберье, границы сердцы: правая - по правому краю грудины, левая – на 1 см кнутри от СКЛ, верхняя – в III межреберье. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 78 уд/мин, Ps 78 уд/мин, АД 130/70 мм.рт.ст. дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.
Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот правильной округлой формы, симметричны обе половины, увеличен в размере, за счет избыточного отложения жировой ткани, участвует в акте дыхания, не вздут. При поверхностной пальпации живот мягкий, слегка болезненный и резистентный в эпигастральной области. При глубокой пальпации (по Образцову-Стражеско-Василенко) кишечник во всех отделах мягкий, имеет гладкую поверхность, эластичный, 2-2,5 см в диаметре, не урчит, безболезненный. Нижняя граница желудка на 2 см выше пупочной линии. Печень по краю реберной дуги, при пальпации край плотный, эластичный, безболезненный. Размеры по Курлову 11х9х8 см. Стул оформленный, без примесей, 1 раз в 2 дня.
Селезенка не пальпируется, размеры 7х6 см.
Костно-мышечная система без особенностей.
Область почек не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Диурез не изменен.
Предварительный диагноз: К 21 ГЭРБ? К 29 Гастрит неуточненный.
План обследования:
ОАК, ОАМ, ЭКГ, ФЛГ, Биохимический анализ крови, ФГДС + гистологическое исследование на Н.pylor.
ОАК: er – 4.2*1012/л, Hb – 121 г/л, Ht- 36.4%, leuc – 6.14*109/л, tr – 214*109/л
Заключение: патологии не выявлено.
ОАМ: соломенно-желтая, кислая, прозрачная, уд.вес – 1015, белок – отр., эр-0, лейк-1-3 впз.
Заключение: патологии не выявлено.
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 70 уд/мин.
Заключение: патологии не выявлено.
ФЛГ: органы грудной клетки без патологии.
Б/х: О.билир – 11.9ммоль/л, прямой билир – 1.8, глюкоза – 7.73 ммоль/л, ЛПНП – 5.27 ммоль/л, ЛПВП – 0,5 ммоль/л, ХС-7.93 ммоль/л, АЛТ – 41 Ед/л, АСТ – 45 Ед/л, креатин- 64.9 мкмоль/л, мочевина – 3,1 мкмоль/л.
Заключение: гипергликемия, гиперлипопротеинемия низкой плотности, гиполипротеинемия высокой плотности, гиперхолестеринемия.
ФГДС: Пищевод: кардия смыкается полностью, слизистая розовая, гладкая, блестящая, Z-линия не смещена. В проекции зубчатой линии продольные линейные эрозии (2 шт.), размерами 2*4 мм., дно покрыто фибрином, располагаются на вершинах складок. Желудок: слизистая желудка линейно гиперемирована в антральном отделе и н/т тела. Привратник округлый, перистальтирует, проходим, зияет. ДПК: луковица не деформирована, слизистая обычной окраски, складки не изменены. Постбульбарный отдел без изменений, содержит секрет, складки не изменены.
Гистологическое исследование: Н.р (-)
Заключение: Рефлюкс-эзофагит ст. А по классификации Лос-Анжелесской. Гастрит антрального отдела н/т тела желудка.
Окончательный диагноз: К 21 ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит ст. А по классификации Лос-Анжелесской.
К 29. Гастрит антрального отдела нижней 1/3 желудка. Преддиабет.
Назначения:
Режим общий, диета №1 в период болевого синдрома, далее №5: отказ от крепких алкогольных напитков, исключить прием острой, жирной и горячей пищи, не есть на ночь. После приема пищи принимать полусидящее положение. Снижение массы тела.
Избегать работы в наклон, не носить тугие пояса.
Медикаментозные препараты основной терапии (в течение 4 недель):
ИПП: Рабепразол 20 мг х 1 раз в день;
Прокинетик: Итоприда гидрохлорид 50 мг х 3 раза в день;
Антацид: Маалокс (ситуационно при изжоге) рассасывать по 1 табл. х 3 раза в день до еды и на ночь
Гипогликемическое средство: Метформин 500 мг х 2 раза в день после еды.
Статины: Симвастатин 20 мг х 1 раз в день на ночь.
Поддерживающая терапия (16 нед):
ИПП: Рабепразол 20 мг. х 1 раз в день.
Поддерживающая терапия (2 нед):
Гипогликемическое средство: Метформин 500 мг х 2 раза в день после еды.
Статины: Симвастатин 20 мг х 1 раз в день на ночь.
Трудоспособен: в больничном листе не нуждается, явка с результатами анализов.
Рекомендовано: через 2 недели - контрольное ФГДС, Б/х крови (липидный спектр: глюкоза, ЛПНП, ЛПВП, ХС, ТГ).
Консультация эндокринолога.
Диспансерное наблюдение: 1 раз в 3 года.
Санаторно-курортное лечение: в фазе ремиссии, диета, климатолечение, применение минеральных вод, по показаниям физио- и медикаментозная терапия.
