Файл: 6. Этиология и патогенез острого аппендицита.docx

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 05.05.2024

Просмотров: 10

Скачиваний: 0

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

6. Этиология и патогенез острого аппендицита.

Этиология

В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.
Дисфункцию неврно-регуляторного аппарата могут вызвать:
1) сенсибилизация (аллергический компонент - пищевая аллергия, глистная инвазия);
2) рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря);
3) непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).
Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушения кровообращения происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье аппендикса, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая его трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микроорганизмам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококк и др.). Они внедряются в стенку отростка, вызывая воспаление. Острый аппендицит является, следовательно, неспецифическим воспалительным процессом.

Кроме энтерогенного(инфицирование определёнными видами бактерий со стороны просвета слепой кишки) пути распространения инфекции, возможны также гемато- и лимфогенный пути.


Патогенез

В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего (у 60% больных) лежит окклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты (у 20-35%), фиброзные тяжи, стриктуры (у лиц старше 40-50 лет), реже - инородные тела, паразиты, опухоли. У ВИЧ-инфицированных блокаду просвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы (ходжкинская и неходжкинская).

Классификация

  • Острый неосложненный аппендицит:

- катаральный (простой, поверхностный);

- деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

  • Острый осложненный аппендицит: перфорация червеобразного отростка,

аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный),

перитонит,забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит).

  • Хронический аппендицит

1)первичный (без приступов в анамнезе);

2) резидуальный (в анамнезе 1 приступ, быстро стихший);

3) рецидивирующий (в анамнезе 2 и более приступов).



7. Острый аппендицит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Клиника и диагностика


  1. Катаральный аппендицит

Боли возникают чаще всего вечером, ночью или в предутренние часы, что связывают с преобладающим влиянием блуждающего нерва в это время суток. В начальном периоде боли неинтенсивные, тупые, постоянные и лишь иногда могут быть схваткообразными

С имптом Раздольского — при легкой перкуссии живота в правой подвздошной области определяется болезненность



Один из ранних объективных симптомов острого аппендицита - повышение температуры тела до 37-37,5 °С и лейкоцитоз в пределах 10-12х109/л.

Симптом Ровзинга – левой рукой прижимают сигмовидную кишку, правой рукой выше этой зоны-толчкообразные движения передней брюшной стенки-возникает боль в правой подвздошной области,что связывают с перемещением газов

  1. Флегмонозный аппендицит


Боли -интенсивные и постоянные, пульсирующий характер. Пульс учащен до 80-90 в минуту. Язык обложен.
Симптом Щеткина-Блюмберга: при быстром отдергивании руки после мягкого надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага.
Температура тела может достигать 38-38,5 °С, количество лейкоцитов - 12-20х109/л.


  1. Гангренозный аппендицит

Уменьшение или исчезновение спонтанных болевых ощущений вследствие отмирания нервных окончаний в червеобразном отростке.

Всасывание из брюшной полости бактериальных токсинов->системная воспалительная реакция
Выражены симптомы Щеткина-Блюмберга и Воскресенского. Положительными также могут быть симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона.

У старых - первично-гангренозный аппендицит, результат первичного нарушения кровотока по артерии червеобразного отростка вследствие тромбоза, возникает инфаркт червеобразного отростка, непосредственно переходящий в гангрену отростка, минуя катаральную и флегмонозную формы острого аппендицита.
Клиника атипичных форм.


  1. Эмпиема червеобразного отростка

(отрицательный симптом Кохера-Волковича), боли начинаются непосредственно в правой подвздошной области, достигают максимума лишь к 3-5-му дню заболевания, принимают пульсирующий характер; озноб с повышением температуры тела до 38-39 °С.

брюшная стенка не напряжена, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительны.


  1. Ретроцекальный аппендицит

боли начинаются в эпигастрии или по всему животу ,затем-в зоне правого бокового канала или поясничной области. Типичные симптомы аппендицита не выявляются. напряжение мышц в треугольнике Пти и симптом Образцова (появление болей в правой подвздошной области во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой правой ноги) +.


  1. Тазовый аппендицит

Боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а через несколько часов локализуются над лобком либо над паховой связкой справа. В связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникают частые позывы на стул и дизурические расстройства.

Диагностика

Диф. диагностика



9. Лечение. Показания и противопоказания к аппендэктомии.

Аппендэктомия

Основным доступом к слепой кишке является переменный Мак-Бурней-Волковича-Дьяконова .

Этот доступ имеет следующие преимущества:

• его проекция соответствует положению слепой кишки и червеобразного отростка;

• мало повреждаются нервы брюшной стенки;

• он даёт меньший процент послеоперационных грыж.

Этот разрез, 47 длиной 8–10 см, проводят через точку Мак-Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости, перпендикулярно этой линии. 1/3 разреза должна располагаться выше, 2/3 — ниже указанной линии







Антеградная



Ретроградная: выполняется при возникновении

т рудностей в выведении

червеобразного отростка в рану,

например, при спаечном процессе

в брюшной полости, ретроцекальном,

ретроперитонеальном

расположении отростка

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ

Под общим обезболиванием брюшную полость

пунктируют в области пупочного кольца или в точке на 0,5 см ниже пупка. В брюшную полость под давлением 14-15 мм рт. ст. инсуффлируют 2-3 л углекислого газа. После

создания пневмоперитонеума осуществляют визуальную ревизию органов брюшной полости и

малого таза, которую завершают осмотром червеобразного отростка.

После того, как диагноз острого аппендицита установлен, манипулятор извлекают и через

троакар в правой подвздошной области вводят специальные щипцы, которым захватывают

верхушку червеобразного отростка. Если отросток находился в рыхлом инфильтрате, то для

помощи в его выделении в брюшную полость вводят троакар диаметром 10 мм в надлобковой


области по срединной линии.

Мобилизация червеобразного отростка производится методом постепенного клеммирования

брыжейки с последующим её пересечением. Гемостаз из мелких сосудов брыжейки и других

тканей проводят методом электрокоагуляции. Затем на основание мобилизованного

червеобразного отростка накладывают две лигатуры, между которыми его пересекают. Отросток

извлекают через тубус рабочего троакара, а слизистую оболочку его культи дополнительно

коагулируют. После этого производят тщательный осмотр зоны операции и контроль на

гемостаз. При необходимости осуществляют дренирование брюшной полости.

Преимущества лапароскопической аппендэктомии.

• Высокая эффективность и короткие сроки (20-30 мин) диагностики заболевания.

• Время операции составляет 40 мин.

• Уменьшается период пребывания больных в стационаре с 9-14 до 2-3 сут.

• Трудоспособность восстанавливается в течение 7 дней (вместо 30-40 дней).

• Лапароскопическая аппендэктомия позволяет избежать травмы передней брюшной стенки,

связанной с разрезом, и возможных послеоперационных осложнений со стороны раны.





10. Осложнения о.аппендицита( инфильтраты, гнойники илеоцекальной области, межкишечный абсцесс, поддиафрагмальный, тазовый пилефлебит). Клиника, диагностика, лечение.

11. Особенности клинического проявления острого аппендицита у детей, людей пожилого и старческого возраста, беременных женщин.



12. Хронический аппендицит - клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.