ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.10.2024
Просмотров: 10
Скачиваний: 0
Интерактивный семинар "Желчнокаменная болезнь"
Желчнокаменная болезнь
ЖКБ - это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) желчных протоках.
Классификация.
МКБ-10:
К 80 желчнокаменная болезнь.
К 80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом.
К 80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом.
К 80.2 Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз).
К 80.3 Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом.
К 80.4 Камни желчного протока с холециститом (холедохо- и холецистолитиаз).
Клиническая классификация ЖКХ.
Стадии развития желчнокаменной болезни:
I.Физико-химическая стадия (начальная или предкаменная).
II. Латентное бессимптомное камненосительство (стадия формирования желчных камней).
II.Клиническая стадия (острый калькулезный и хронический калькулезный холецистит, осложнения ЖКБ).
По клиническому течению выделяют:
• бессимптомные конкременты желчного пузыря
• симптоматический неосложненный ход
• осложненное течение
По локализации выделяют:
• конкременты дна и тела (чаще бессимптомные)
• конкременты в области шейки желчного пузыря (чаще симптоматические)
По количеству:
• Единичные
• Множественные
По размерам:
• Микролиты (1-2 мм)
• Мелкие (до 1 см)
• Средние (1-3 см)
• Большие (более 3 см)
По химическому составу:
1.Холестериновые камни (80-90% желчных камней). Первоначально локализуются в желчном пузыре.
2.Черные пигментные камни (10-20% желчных камней). Также первично локализуются в желчном пузыре (редко также и в желчных протоках).
3.Коричневые пигментные камни, состоящие из билирубината кальция (10-20% камней желчных протоков). Первоначально образуются в желчных протоках, а в странах Восточной Азии также и в желчном пузыре.
Все камни желчного пузыря могут окрашиваться, в таких случаях принято говорить о смешанных камни.
Этиология и патогенез.
ЖКБ - полиэтиологическое заболевание. Существует много факторов риска образования камней (холестериновых и пигментных), что в сумме приводят к изменениям концентрационной способности желчного пузыря и, соответственно, к изменениям коллоидных свойств желчи.
Таблица 1 Этиологические и патогенетические различия трех типов желчных камней.
|
Холестериновые Камни |
Черные пигментные камни |
Коричневые пигментные камни, состоящие из билирубината кальция |
|
Нарушение обмена веществ |
При гемолизе, циррозе печени, в пожилом возрасте |
Инфекции желчных путей |
|
Перенасыщение желчи холестерином |
Повышенное образование нерастворимого билирубина, полимеров билирубина и дипирролена, органический матрикс |
Накопление нерастворимого билирубина, образования билирубината кальция, органический матрикс |
Камни всех трех типов являются смешанными конкрементами, состоящие из трех основных соединений, название камня определяется тем компонентом, который преобладает в его составе.
Клиника ЖКБ
Типичным симптомом ЖКБ считается желчная колика. Для нее характерно:
1.Сильные боли, которые продолжаются от 15 минут до 5 часов.
2.Локализация в эпигастральной области, правом подреберье, с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правую половину шеи
3.Больному нужен постельный режим и применение лекарственных препаратов.
4.Боли возникают чаще всего вечером и ночью.
5.Боли рецидивируют с различными интервалами.
6.Желчная колика, продолжающаяся более 5 часов, должна насторожить в отношении возможного развития осложнений.
Другие клинические симптомы ЖКБ являются неспецифическими симптомами билиарной диспепсии:
• Ощущение тяжести и дискомфорт в правом подреберье.
• Боль в правом подреберье.
• Тошнота.
• Горечь во рту.
• Снижение аппетита.
• Отвращение к мясной пище.
• Нарушение стула (запоры и поносы).
• Метеоризм и / или флатуленция.
Объективными признаками хронического калькулезного холецистита являются так называемые пузырные симптомы: Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси (френикус симптом), Курвуазье.
Диагностика.
Лабораторные данные
При неосложненной ЖКБ основные лабораторные показатели могут быть нормальными. Однако, после приступа желчной колики наблюдаются следующие изменения:
1.Повышение уровня трансаминаз.
2.Повышение активности ферментов холестаза (ГГТ и ЩФ).
3.Повышение уровня билирубина в сыворотке крови.
4.Повышение уровня СОЭ и лейкоцитоз (в случае развития острого холецистита).
Инструментальная диагностика.
Наиболее важную роль в диагностике ЖКБ играет ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ). Однако, переоценка его возможностей, неосторожно выполненное исследование, а также недостаточный опыт врача при проведении этого, на первый взгляд простого исследования, могут привести к ошибочным выводам. Другие методы включают обзорную рентгенографию желчного пузыря, пероральную и внутривенную холецистографию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чрезкожную транспеченочную холангиографию (для диагностики конкрементов в желчных протоках), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную холангиопанкреатикографию, эндосонографию, сцинтиграфию.
Осложнения ЖКБ
- Острый холецистит
- Хронический холецистит
- Эмпиема желчного пузыря
- Водянка желчного пузыря
- Некалькулезный холецистит
- Эмфизематозный холецистит
- Флегмона стенки желчного пузыря
-абсцес в области ложа желчного пузыря
-абсцес печени
- Острая перфорация
- Билиарный панкреатит
- Синдром Мирицци
- Отхождение камня из желчного пузыря
- Непроходимость кишечника, вызванной желчным камнем
- Рак желчного пузыря
Лечение ЖКБ
Лечению подлежат только больные с камнями в желчном пузыре, что клинические симптомы заболевания. Существуют следующие варианты лечения:
1.Пероральная литолитическим терапия.
2.ЕУХЛТ с пероральной литолитическим терапией фрагментов камней.
3.Контактный литолиз.
4.Холецистэктомия.
5.Оперативное удаление камней.
6.Пероральная литолитическим терапия
Тактика лечения
Лечение заключается в назначении больному с холестериновыми камнями урсодезоксихолевой кислоты (урсосан) в дозе 10-15 мг / кг в сутки вечером.
Эффективность лечения достаточно высокая. При условии правильного отбора больных полного растворения камней удается достичь в 60-70% случаев.
Оптимальные условия для успешного литолиза:
1.Диаметр камней менее 1,5 см.
2.Коэффициент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хаунсфилда.
3.Сохраненная функциональная активность желчного пузыря.
Профилактика рецидивов
В течение 5 лет рецидивы камнеобразования наблюдаются ежегодно у 10% больных, затем их частота начинает постепенно снижаться.
Профилактика рецидивов:
1.продолжить лечение после растворения камней еще в течение 3 месяцев
2.уменьшить массу тела
3.отказаться от применения фибратов и прогестагенов
4.избегать терапии эстрогенами
5.избегать длинных периодов голодания