ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.10.2024
Просмотров: 10
Скачиваний: 0
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
(Материал подготовил асс. Воронин К.А.)
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы связана с широким распространением, выраженным нарушением качества жизни пациентов в связи с изжогой, а также с возможными осложнениями. Распространенность изжоги и / или регургитации варьирует от 10 до 48%. Появление изжоги и / или регургитации у пациентов чаще одного раза в неделю увеличивает риск аденокарциномы пищевода в 8 раз. При персистенции симптоматики более 20 лет - риск увеличивается в 43,5 раза.
Определение. ГЭРБ - хроническое заболевание, обусловленное ретроградным током желудочного содержимого в пищевод и / или экстраэзофагеальных, что приводит к возникновению симптомов, которые ухудшают качество жизни пациента и / или осложнений.
Классификация.
МКБ 10:
К21 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
К21.0 Желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом.
К21.9 Желудочно-пищеводный рефлюкс без эзофагита.
К22.1 Пептическая язва пищевода.
Клиническая классификация ГЭРБ:
-
Эрозивная ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом) с указанием степени эзофагита согласно эндоскопической классификации (Лос-Анджелес, 1994 г.):
Степень А: одно (или более) повреждения, длиной менее 5 мм, ограниченное пределами одной складки слизистой оболочки пищевода.
Степень В: одно (или более) повреждения, длиной более 5 мм, ограниченное пределами одной складки, не сливаются между собой.
Степень С: одно (или более) повреждение слизистой оболочки, распространяется на две складки (и более) и между ними, но занимает менее 75% окружности пищевода.
Степень D: повреждение слизистой оболочки, охватывающей более 75% окружности пищевода.
Осложнения эрозивной ГЭРБ:
• Пептическая язва пищевода
• Кровотечение
• Стриктуры пищевода
-
Неэрозивная ГЭРБ (эндоскопически негативный вариант, ГЭРБ без эзофагита, симптоматическая ГЭРБ).
-
Пищевод Барретта (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода).
-
Короткий сегмент пищевода Барретта - смещение Z-линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и / или неровная Z-линия с "языками" цилиндрического эпителия менее 3 см.
-
Длинный сегмент пищевода Барретта - смещение Z-линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и / или неровная Z-линия с "языками" цилиндрического эпителия более 3 см.
Этиология и патогенез ГЭРБ.
-
Нарушение базального тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
-
Увеличение частоты спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера.
-
Анатомические нарушения (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
Раздел 2.
Клиническая картина.
При расспросе больного необходимо идентифицировать характерные симптомы, определить их интенсивность, продолжительность и частоту возникновения, степень влияния симптомов на качество жизни пациента, провоцирующие факторы и факторы, приносящие облегчение.
Характерными типичными симптомами ГЭРБ являются изжога и отрыжка кислым (регургитация). Изжога - ощущение жжения за грудиной, иррадиирующая вверх, по направлению к шее. Кислая регургитация описывается как ощущение обратного тока желудочного содержимого с образованием кислого привкуса во рту.
Диагностика базируется на данных клинического расспроса (наличие типичных симптомов) и результатах эмпирического лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП-тест). Дополнительные методы исследования: эзофагогастродуоденоскопия, хромоэндоскопия, биопсия, 24-часовой рН-мониторинг пищевода, 24-часовая билиметрия, пищеводная импеданс-метрия, манометрия нижнего пищеводного сфинктера, рентгенография, тест на H.pylori.
Лечение. Цель - устранение симптомов ГЭРБ, заживление эрозий пищевода, предупреждения осложнений.
Пациенту необходимо предоставить рекомендации относительно образа жизни и питания: бросить курить, нормализовать массу тела, избегать продуктов, вызывающих рефлюкс (алкоголь, кофе, шоколад, кетчупы, жирная, жареная, острая пища, газированные напитки, кислые соки, маринады), уменьшить объем пищи, не переедать, принимать пищу медленно, не есть позже, чем за 2 часа до сна, не наклоняться и не ложиться после еды, избегать физических нагрузок после еды, по возможности не принимать лекарств, провоцирующих рефлюкс (теофиллин, антихолинергические средства и т.д.), не носить тугую одежду.
Основой медикаментозного лечения ГЭРБ является антисекреторная терапия с помощью ингибиторов протонной помпы (рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, эзомепразол 40 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг). Препарат назначается в указанной стандартной дозе 1 раз в день за 40-60 минут до завтрака курсом 4-16 недель в случае рефлюкс-эзофагита и к устранению симптомов при эндоскопически-негативном варианте ГЭРБ.
При недостаточной эффективности возможно применение 2-разового течение суток приема ИПП с последующим удвоением разовой дозы в случае неэффективности стандартной. В случае ночной изжоги возможно добавление Н2 гистаминоблокаторов на ночь. При комбинированном дуодено- гастральный рефлюксе целесообразно добавление прокинетиков (домперидон 10 мг 3-4 раза в день за 15-30 минут до еды), урсодеоксихолиевои кислоты (250 мг 2р / день после еды), антацидов что не всасываются и цитопротекторов (сукральфат, препараты висмута). Поддерживающее лечение назначается после достижения цели основного курса (устранение симптомов, заживление эзофагита). Цель поддерживающего лечения - предупреждение рецидивов ГЭРБ. Достигается путем приема «по требованию» - при восстановлении симптомов, в случае недостаточной эффективности - постоянный прием ИПП в половинной или полной дозе. В случае необходимости длительной терапии ИПП показана эрадикация H.pylori - для предупреждения атрофии слизистой оболочки желудка. Существуют эндоскопические и хирургические методы лечения ГЭРБ.
